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【事故原因認定】明明是失足墜樓卻被說是故意跳樓拒賠,舉證責任該誰扛?保戶還是保險公司?

評議 理賠 

保戶:88年10月7日投保住院醫療終身健康保險及○○○終身壽險,附加平安保險附約,於平安附約項下附加醫療保險金條款(甲)、醫療保險金條款(乙),另附加○○○住院日額醫療保險附約。保戶111年9月10日於家中陽台墜落(系爭事故),當時無人在現場,保戶之夫(代理人)告知醫院,保戶長期穩定服用精神藥物,嚴重時曾住院治療,但均無自殺傾向,事發前一日才回診拿藥,因情緒有點不太穩,醫生加開一顆帝拔顛睡前服用,隔天就發...
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2025-05-13, 11:18
 
版面: 保險新聞
主題: 【事故原因認定】明明是失足墜樓卻被說是故意跳樓拒賠,舉證責任該誰扛?保戶還是保險公司?
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【理賠金額認定】保險公司認為手術材料費不算手術費?!腹腔鏡子宮肌瘤微創手術少賠3萬多元!

評議 理賠 

保戶:於84年3月30日投保並附加住院醫療保險附加特約條款(系爭附加條款);於94年3月19日投保並附加住院醫療定期健康保險附約(系爭附約)。於108年10月28日至108年11月1日因子宮肌瘤至中山醫院住院接受腹腔鏡微創肌瘤切除手術(系爭手術)。系爭附加條款保險公司僅理賠4,581元
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2025-05-13, 11:09
 
版面: 保險新聞
主題: 【理賠金額認定】保險公司認為手術材料費不算手術費?!腹腔鏡子宮肌瘤微創手術少賠3萬多元!
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【契約效力】保單上明明寫著醫療險附約繳費到75歲,為何在67歲主約期滿時就被終止?!保險公司誤植不用賠償嗎?

理賠 評議 

保戶:保戶於92年6月24日投保定期保險(系爭主約)20年期,並附加系爭附約28年期,為何保險公司可以其他理由拒保。依A○○人壽○○○分公司回函,主契約結束其附約也跟著結束,如要續保,需要新的主契約,且保費另計算,這是哪門的保險法規,對投保人這麼不利。經向保險公司申訴未果,爰提起本件評議申請,請求保險公司依系爭附約28年續保。 保險公司:
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2025-05-06, 10:59
 
版面: 保險新聞
主題: 【契約效力】保單上明明寫著醫療險附約繳費到75歲,為何在67歲主約期滿時就被終止?!保險公司誤植不用賠償嗎?
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【理賠金額認定】頸椎椎間盤固定手術材料費34萬元,手術費限額不夠賠、可以跟「雜費」共用嗎?

評議 理賠 

保戶:106年12月20日投保保險契約,附加○○○終身醫療健康保險2附約(下稱2附約),保額均為1,000元及○○○醫療健康保險附約(下稱系爭附約),保額2計劃。因頸椎間盤突出壓迫神經(下稱系爭事件)住院診療,系爭附約之手術費保險金、住院醫療費用保險金的理賠項目或額度有上限,且要分開計算不能共用,但保戶對於系爭...
勇往直前的835小編
2025-05-06, 10:55
 
版面: 保險新聞
主題: 【理賠金額認定】頸椎椎間盤固定手術材料費34萬元,手術費限額不夠賠、可以跟「雜費」共用嗎?
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2025年報稅前一定要知道的小確幸!

社福 

綜合所得稅申報已於5月1日開始囉!原本報稅期限是到5月底,因應美國對等關稅衝擊,展延至6月30日! 與前一年度相比,113年度報稅申報規定變動不少:調高免稅額、標準扣除額、薪資所得/身心障礙特別扣除額 (詳見表一)調高課稅級距之金額 (詳見表二)...
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2025-04-30, 16:26
 
版面: 福利制度
主題: 2025年報稅前一定要知道的小確幸!
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【手術認定】盲腸炎住院進行「闌尾切除及腹腔膿瘍引流」,以為會按20倍理賠手術保險金卻縮水成10倍?!

評議 理賠 

保戶:向保險公司投保保險契約、附加手術○○終身健康保險附約(下稱系爭附約)。因盲腸炎至○○醫院急診住院,經醫生診斷為闌尾炎併腹腔膿瘍及腹膜炎,保險公司應依系爭附約手術類別及保險金額倍數表「腸系膜手術」比照給付20倍,保險公司僅以「闌尾切除(盲腸炎手術)」手術倍數給付,應再給付○○元。
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2025-04-29, 11:16
 
版面: 保險新聞
主題: 【手術認定】盲腸炎住院進行「闌尾切除及腹腔膿瘍引流」,以為會按20倍理賠手術保險金卻縮水成10倍?!
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【失能認定】肺癌末期申請一級失能保險金,被認為是「死亡過程的片段狀態」拒賠800萬?!

評議 理賠 

保戶:106年9月1日投保「○○○失能照護終身健康保險」,保險金額為200萬元(下稱系爭保單)。被保險人因「上葉之右側支氣管或肺惡性腫瘤合併腦移轉」等疾病,於111年2月28日急診入住林新醫院,並經主治醫師判定因中樞神經系統機能遺存極度障害,終身無工作能力,無法從事任何工作,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,須專人周密照護,並有醫...
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2025-04-22, 10:21
 
版面: 保險新聞
主題: 【失能認定】肺癌末期申請一級失能保險金,被認為是「死亡過程的片段狀態」拒賠800萬?!
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【手術認定】冠狀動脈手術塗藥支架花費近26萬元,保險公司以非「手術費用」範疇為由少賠好幾萬?!

理賠 評議 

保戶:保戶為團體保險被保險人之一(保險期間自108年9月1日至109年9月1日止),並附加團體住院手術限額給付健康保險附加條款(住院手術費用保險金限額74,000元,下稱系爭附加條款)。保戶因冠狀動脈疾病於108年12月15日至18日至國泰醫院住院並接受介入性心導管檢查及冠狀動脈高速研磨術及塗藥支架置放手術(下稱系爭手術)。系爭治療選用新法治療,僅住院4天即出院,自費部分共負擔286,890元,其中與手術...
勇往直前的835小編
2025-04-22, 10:16
 
版面: 保險新聞
主題: 【手術認定】冠狀動脈手術塗藥支架花費近26萬元,保險公司以非「手術費用」範疇為由少賠好幾萬?!
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【理賠金額認定】12萬達文西手術特材費是「雜費」還是「手術費」?收據費用明細這樣寫理賠少好幾萬!

評議 理賠 

保戶:於108年10月3日投保保險契約,附加醫療健康保險附約計畫1(系爭附約)。於111年10月26日至29日因因「子宮肌瘤。子宮內膜異位症」至臺中榮總住院接受手術治療(系爭手術)。保險公司於111年11月18日收訖理賠申請文件,並於11月25日給付174,723元。臺中榮總將達文西手術列為自費品,手術費53,277元、特殊材料費126,323元,但保險公司將其全歸類在手術費理賠。保戶主...
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2025-04-15, 09:28
 
版面: 保險新聞
主題: 【理賠金額認定】12萬達文西手術特材費是「雜費」還是「手術費」?收據費用明細這樣寫理賠少好幾萬!
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【已在疾病】「應力性尿失禁」自體血小板注射被拒賠12萬,理由是與批註除外的「間質性膀胱炎」有因果關係?!

理賠 評議 

保戶:110年2月28日投保第○○○445號保險契約(系爭保單)並附加○○○醫療健康保險附約(系爭附約)。因「應力性尿失禁」(系爭疾病)於112年1月29日至2月4日赴義大醫院住院接受自體血小板注射手術(系爭治療),提出理賠申請,遭保險公司以系爭疾病為除外不保事由拒賠。請求保險公司給付120,735元。 保險公司:...
勇往直前的835小編
2025-04-15, 09:25
 
版面: 保險新聞
主題: 【已在疾病】「應力性尿失禁」自體血小板注射被拒賠12萬,理由是與批註除外的「間質性膀胱炎」有因果關係?!
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