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【誠實告知】保險公司理賠後以「未誠實告知」突襲解約!保戶未告知骨折病史屬實,但直接解約合理嗎?

理賠 評議 

保戶:112年3月28日投保「A○○人壽○○○終身壽險」,並附加系爭保險契約。因「疑似威爾森氏症」於112年9月17日至10月11日赴三軍總醫院急診並住院治療,出院後提出前述住院之理賠申請,保險公司雖就前揭住院理賠145,025元,但於112年12月21日以存證信函解除系爭保險契約,略以:保戶於110年12月27日至111年1月2日於聯合陽明醫院住院七日,但於要保書告知事項卻未據實告知云云,主張解除系爭保...
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2025-05-27, 10:18
 
版面: 保險新聞
主題: 【誠實告知】保險公司理賠後以「未誠實告知」突襲解約!保戶未告知骨折病史屬實,但直接解約合理嗎?
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【事故原因認定】車禍導致「顱內動脈瘤」迅速增大而身故,意外險200萬可以賠嗎?「主力近因原則」是什麼?

理賠 評議 

 保戶:甲○○君投保團體一年定期傷害保險(下稱系爭保險),保額200萬元。於111年12月3日發生交通事故,前往義大醫院治療,後續因頭部外傷壓力性變化導致顱內動脈瘤不穩定增大,於111年12月22日接受密網血管分流手術, 12月26日出院,12月28日於家中逝世。保險公司以甲○○君於意外...
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2025-05-27, 10:15
 
版面: 保險新聞
主題: 【事故原因認定】車禍導致「顱內動脈瘤」迅速增大而身故,意外險200萬可以賠嗎?「主力近因原則」是什麼?
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【承保範圍】躁鬱症經醫師診斷取得重大傷病卡,保險公司卻說狀況未達重大傷病要件拒賠400萬?

理賠 評議 

保戶:108年2月15日投保○○○終身保險,並附加「○○○重大傷病一年定期健康保險附約」,保額200萬元(系爭附約1)及「○○○○型重大傷病一年定期健康保險附約」,保額200萬元(系爭附約2,與系爭附約1合稱系爭附約)。於110年12月20日取得衛生福利部核發之重大傷病卡。後依榮總醫院於111年1...
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2025-05-20, 10:51
 
版面: 保險新聞
主題: 【承保範圍】躁鬱症經醫師診斷取得重大傷病卡,保險公司卻說狀況未達重大傷病要件拒賠400萬?
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痔瘡手術後用特殊敷料幫助癒合,保險公司認為有口服藥、敷料沒必要而拒賠7.2萬?

評議 理賠 

保戶:保戶於109年6月29日投保保險契約,附加「○○○醫療健康保險附約-1計畫」(下稱系爭附約)。保戶因內痔於112年4月17日住院接受部分內痔切除手術(下稱系爭治療),於至同年4月19日出院,申請理賠,保險公司業已給付55,321元,惟就「速原水性創傷敷料(滅菌)10ML6瓶」72,000元部分拒絕理賠。 保險公司:住院自費項目明細表中「速原水性創傷敷料(滅...
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2025-05-20, 10:47
 
版面: 保險新聞
主題: 痔瘡手術後用特殊敷料幫助癒合,保險公司認為有口服藥、敷料沒必要而拒賠7.2萬?
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【事故原因認定】明明是失足墜樓卻被說是故意跳樓拒賠,舉證責任該誰扛?保戶還是保險公司?

評議 理賠 

保戶:88年10月7日投保住院醫療終身健康保險及○○○終身壽險,附加平安保險附約,於平安附約項下附加醫療保險金條款(甲)、醫療保險金條款(乙),另附加○○○住院日額醫療保險附約。保戶111年9月10日於家中陽台墜落(系爭事故),當時無人在現場,保戶之夫(代理人)告知醫院,保戶長期穩定服用精神藥物,嚴重時曾住院治療,但均無自殺傾向,事發前一日才回診拿藥,因情緒有點不太穩,醫生加開一顆帝拔顛睡前服用,隔天就發...
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2025-05-13, 11:18
 
版面: 保險新聞
主題: 【事故原因認定】明明是失足墜樓卻被說是故意跳樓拒賠,舉證責任該誰扛?保戶還是保險公司?
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【理賠金額認定】保險公司認為手術材料費不算手術費?!腹腔鏡子宮肌瘤微創手術少賠3萬多元!

評議 理賠 

保戶:於84年3月30日投保並附加住院醫療保險附加特約條款(系爭附加條款);於94年3月19日投保並附加住院醫療定期健康保險附約(系爭附約)。於108年10月28日至108年11月1日因子宮肌瘤至中山醫院住院接受腹腔鏡微創肌瘤切除手術(系爭手術)。系爭附加條款保險公司僅理賠4,581元
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2025-05-13, 11:09
 
版面: 保險新聞
主題: 【理賠金額認定】保險公司認為手術材料費不算手術費?!腹腔鏡子宮肌瘤微創手術少賠3萬多元!
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【契約效力】保單上明明寫著醫療險附約繳費到75歲,為何在67歲主約期滿時就被終止?!保險公司誤植不用賠償嗎?

理賠 評議 

保戶:保戶於92年6月24日投保定期保險(系爭主約)20年期,並附加系爭附約28年期,為何保險公司可以其他理由拒保。依A○○人壽○○○分公司回函,主契約結束其附約也跟著結束,如要續保,需要新的主契約,且保費另計算,這是哪門的保險法規,對投保人這麼不利。經向保險公司申訴未果,爰提起本件評議申請,請求保險公司依系爭附約28年續保。 保險公司:
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2025-05-06, 10:59
 
版面: 保險新聞
主題: 【契約效力】保單上明明寫著醫療險附約繳費到75歲,為何在67歲主約期滿時就被終止?!保險公司誤植不用賠償嗎?
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【理賠金額認定】頸椎椎間盤固定手術材料費34萬元,手術費限額不夠賠、可以跟「雜費」共用嗎?

評議 理賠 

保戶:106年12月20日投保保險契約,附加○○○終身醫療健康保險2附約(下稱2附約),保額均為1,000元及○○○醫療健康保險附約(下稱系爭附約),保額2計劃。因頸椎間盤突出壓迫神經(下稱系爭事件)住院診療,系爭附約之手術費保險金、住院醫療費用保險金的理賠項目或額度有上限,且要分開計算不能共用,但保戶對於系爭...
勇往直前的835小編
2025-05-06, 10:55
 
版面: 保險新聞
主題: 【理賠金額認定】頸椎椎間盤固定手術材料費34萬元,手術費限額不夠賠、可以跟「雜費」共用嗎?
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2025年報稅前一定要知道的小確幸!

社福 

綜合所得稅申報已於5月1日開始囉!原本報稅期限是到5月底,因應美國對等關稅衝擊,展延至6月30日! 與前一年度相比,113年度報稅申報規定變動不少:調高免稅額、標準扣除額、薪資所得/身心障礙特別扣除額 (詳見表一)調高課稅級距之金額 (詳見表二)...
勇往直前的835小編
2025-04-30, 16:26
 
版面: 福利制度
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【手術認定】盲腸炎住院進行「闌尾切除及腹腔膿瘍引流」,以為會按20倍理賠手術保險金卻縮水成10倍?!

評議 理賠 

保戶:向保險公司投保保險契約、附加手術○○終身健康保險附約(下稱系爭附約)。因盲腸炎至○○醫院急診住院,經醫生診斷為闌尾炎併腹腔膿瘍及腹膜炎,保險公司應依系爭附約手術類別及保險金額倍數表「腸系膜手術」比照給付20倍,保險公司僅以「闌尾切除(盲腸炎手術)」手術倍數給付,應再給付○○元。
勇往直前的835小編
2025-04-29, 11:16
 
版面: 保險新聞
主題: 【手術認定】盲腸炎住院進行「闌尾切除及腹腔膿瘍引流」,以為會按20倍理賠手術保險金卻縮水成10倍?!
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