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意外醫療要注意的兩三事!

醫療 意外 

文章勇往直前的835小編 2014-03-18, 14:36

圖檔
 
  意外險主要分為「意外死殘」以及「意外醫療」兩大塊。意外死殘主要針對因意外身故、殘廢做理賠,而意外醫療主要是針對被保人,因意外事故至醫療院所接受治療,較屬於持續性的醫療保障。其中,燒燙傷與骨折與一般意外醫療又有些許不同,以下介紹所需的注意事項。
  
◎ 意外醫療
 
  只要符合意外三大要素(註1)外來、突發、非疾病,到醫療院所接受治療,不論是住院,或是單純門診,都是在理賠範圍內。其中又分為意外醫療日額型,以及意外醫療實支型:
 
  1.意外醫療日額型,是因意外傷害而住院,依住院天數給予理賠的。
 
  2.意外醫療實支型,因意外傷害而就醫,針對健保未給付的部分給予理賠,但不一定要住院,門診亦可憑著收據申請理賠。另外要提醒的是,要注意是否為社保型的實支,避免以「非健保」身份就醫,而被拒賠或是打折理賠,此外,投保多家實支實付時,亦需告知已投那幾家實支型,才不會有副本理賠的問題。(註2)
 
  就醫時,依舊要確認是否符合必要之醫療,否則,像是以調理身體為主的補藥,保險公司是可以不予理賠的。
   
◎ 燒燙傷理賠
 
  燒燙傷的治療花費,像是療程中的植皮、整型修復、電療等,以及燒燙傷住的特殊病房,算是意外事故中,醫療費用較高的,因此,燒燙傷,亦為意外險中可考量的理賠項目之一。
  理賠的條件,依各家保險公司而定,通常是以體表燒傷面積達多少以上、燒燙傷程度為何,以及燒燙傷的身體部位來做依據,有的甚至要有植皮手術才得以符合理賠條件。
  理賠的方式,通常有兩種,一種是依表的比例理賠,以某保單的燒燙傷等級表為例,如燒燙傷程度為體表面積55%的三度燒燙傷(註3),則給付比例對照等級表為保額的75%;另一種則是符合所載之條件,即以定額方式理賠,例如需達成兩種以上條件(如10%以上二度燒燙傷,且三度燒燙傷5%以上),則按保額的百分之五十給付。因此,燒燙傷的理賠條款需多加留意。
  
◎ 骨折未住院
  
  意外醫療日額型,通常會依骨折部位,給予住院天數的限額理賠,而醫院常會給予包紮治療後,請病人返家休息。目前的保單,通常在「骨折未住院」的狀況下,仍會給予部份理賠金,計算方式是按日額乘上骨折狀況,並對照骨折未住院天數,來計算理賠金,如下:
 
1. 完全骨折:醫療日額 x 二分之一 x ( 骨折天數表的骨折別日數–已住院天數 )
2. 不完全骨折:醫療日額 x四分之一 x (骨折天數表的骨折別日數–已住院天數 )
3. 骨頭龜裂:醫療日額 x八分之一 x (骨折天數表的骨折別日數–已住院天數 )
 
  例如,投保意外醫療日額為1,000元,因肋骨完全骨折,而住院了五天,以某保單的骨折未住院天數表來看,肋骨完全骨折日數為20天,其骨折「未住院」理賠金為 1,000 x (1/2) x (20 – 5 ) = 7,500,加上住院醫療5天,意外醫療日額理賠金為5,000元,所以這次理賠金共為12,500元。
 
  另外提醒一下,由於要依骨折程度來計算理賠金,所以理賠文件通常要X光片,記得看清保單條款,備妥相關文件再申請理賠。亦有民眾習慣採民俗療法至「國術館」治療,或是骨折受傷,「自行」買中藥調理身體,以上情形保險公司是可能拒賠的。為了避免醫療理賠爭議(註4),就醫前請就保障範圍與條款多加確認。
  
  835小編建議,由於醫療險不管意外傷害或是疾病皆會理賠,有些醫療險甚至會涵蓋一部分的門診醫療,因此,規劃意外醫療時,建議把醫療險一併納入考量,來衡量適度的保障額度。

※ 延伸閱讀
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 換了工作內容,要不要告訴保險公司呢?
 事故發生原因差一點,理賠差很多!-主力近因原則
 發生「意外」都會賠嗎?-意外險的除外及不保事項
 
註1:好文回顧→如果這不是意外,那什麼才是意外?
註2:好文回顧→自費就醫,會打折理賠或是不賠嗎?
註3:認識燒燙傷,財團法人中華民國兒童燙傷基金會
註4:好文回顧→該如何減少醫療險理賠爭議呢?

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