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該如何減少醫療險理賠爭議呢?

條款 觀念 醫療 

文章勇往直前的835小編 2014-03-18, 13:58

圖檔
 
  在評議中心可以看到理賠爭議統計,常見的人壽公司爭議類型(註1),為「違反告知義務」、「必要性醫療」、「除外責任」等等。因此,就醫療險部分,我們整理了下列重點,希望大家都能減少理賠上的爭議。
 
◎ 必要性醫療
  據醫療險條款所示,是否為必要性醫療之行為,須經醫師診斷,並非由保險公司或他方決定。
以常見的剖腹產為例,第一胎因胎位不正,經醫生判斷需剖腹,保險公司理賠,但並不代表第二胎剖腹產就一定能理賠,若第二胎是媽媽自認先前剖腹產,所以這次也要剖腹產,在沒有醫生認定需要剖腹產的情況下(註2),保險公司是可以不理賠的!
  另外,住院時吃的「營養品」、「補藥」,在非醫生的指示之下,是病患為了讓身體趕快好而購買,由於,這是非醫生認定的必要醫療,因此,保險公司是能夠不理賠的。
 
◎ 既往症
  「既往症」的意思是過去曾罹患的疾病。根據醫療險的契約,保險範圍是「契約生效之後才出現的疾病」。舉例來說,投保前罹患過肺炎,而導致投保後有相關醫療費用產生,保險公司是能夠不理賠的。
 
◎ 誠實告知
  根據保險法第64條(註3),要保人據實說明之義務,在簽訂契約時,就書面詢問必須誠實以告,否則兩年內,保險公司依法是可以解約的。
 
◎ 除外責任
  根據醫療險示範條款(註4),第11條所載之「除外責任」,是指這些狀況下,保險公司能夠不負理賠之責任。舉例來說,若是為了漂亮,動美容手術而住院,根據其除外責任「美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。」保險公司是能夠不理賠,此外,投保時,因體況而批註的除外條款,亦屬除外責任。
如何看自己的保單呢?
 
◎ 醫療險中的名詞定義
  醫療險條款中有明訂,像是「醫院」、「住院」、「手術」…等,都要符合定義,才得以理賠。根據現行的醫療險示範條款,「醫院」的定義「係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的醫療機構。因此,像骨折到國術館治療、需長期看護而到療養院,其中,國術館和療養院不符合「醫院」定義,所以保險公司是可以不理賠的。
 
  而「住院」定義是:「被保險人經醫生判斷其疾病或意外必須入住醫院,且正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療者」因此,醫療險的住院理賠,由條款定義可知,須滿足下列三項條件:1.需為醫師診斷必須住院、2.正式辦理住院手續、3.確實在醫院接受診療。
 
  最常見的爭議是住院天數的認定,例如有些疾病健保僅給付三天,而病患住院三天後,經醫生評估可出院,病患要求自費繼續住院兩天,此時醫療險,除了理賠前三天的住院保險金,後兩天可能會因「非必要性住院」而不理賠。
 
  835小編提醒,就醫時,最好先確定前往的場所是否符合醫院之定義;治療時,確認是否為必要性醫療;而住院時,要符合1.需為醫師診斷必須住院、2.正式辦理住院手續、3.確實在醫院接受診療,另外像條款明定的除外責任,以及投保前的既往症,都不在保險範圍內,以上都是要注意的地方,才不會發生保險公司可能拒賠,進而產生理賠糾紛!
  
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 你知道「住院天數」該怎麼算嗎?
  
註1:財團法人金融消費評議中心105年第一季的爭議類型
註2:好文回顧「剖腹產,為什麼醫療險不理賠?」
註3:保險法,第64條
註4:住院醫療費用保險單示範條款
 

 
 

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