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購買實支實付型保險前,先看過來!!

意外 醫療 

文章勇往直前的835小編 2014-03-18, 13:40

圖檔
 
  隨著醫療環境的變化,如醫療進步、實施DRGs(註1)制度等,住院天數縮短、非健保給付的自費項目變多,實支實付醫療險,成為越來越多人注意的險種。
 
【什麼是實支實付醫療險】
 
  因疾病或意外而住院,實際產生的花費,在限額內給予理賠,與「定額型醫療險」不同(註2)。此類險種,目前多為定期險,且是附約,須掛在主約底下,目前多以壽險做主約,要注意主約失效時(如全殘理賠後,視同失效),附約是否也會跟著失效。
 
【主要的保障項目】
 
  目前主要有三種(註3),分別是每日病房費用、住院醫療費用、手術費用。
 
◎ 每日病房費用:「住院經常費用如超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費、特別護士以外之護理費」。
 
◎ 住院醫療費用:俗稱醫療雜費,要注意每間的條款內容略有差異,一種是概括的方式「超過全民健康保險給付之住院費用」(要注意有的沒有這一項),一種是以列舉的方式,載明哪些屬於給付範圍,例如麻醉劑、X光檢查等。因此,請特別注意此保障項目的條款內容。
 
◎ 手術費用:通常附有手術表,手術項目乘上比例,為此次手術的限額。理賠部分為手術收據的「手術費」,其他在手術中使用的麻醉劑、設備使用費等等,會歸為雜費,由「住院醫療費用」理賠。
 
【可注意的保障項目】
 
◎ 門診手術:有的會被列在手術費當中,有的則是沒有載明於條款中,雖然有的保險公司會給予部分理賠,但這是屬於通融理賠(註4),建議若想要以保險轉嫁門診手術的醫療費,則可選擇有門診手術理賠的保險公司險種,且門診手術理賠,要注意是否限制於手術費限額,而未包含到雜費理賠。
 
◎ 住院日額選擇權:有時,住院的相關費用都由健保給付,沒有自費項目,若有此保障項目,就能以住院天數做理賠,彈性會較大。
 
【雙實支實付要注意的事項】
 
  依據個人需求,可以選擇副本理賠的實支實付。由於實支實付是依據醫療收據申請理賠,因此,投保時要記得告知(註4)已經有第一張實支實付,並確定能以副本申請理賠,同時,還要注意投保的順序,有的實支實付只能當第一家。
  假設雙實支理賠限額皆是5萬,而對映的單實支是10萬;住院的費用為4萬時,單實支理賠4萬,而雙實支卻可能達到8萬。

  835小編這邊要提醒,理論上,保險採「損害填補原則」,即保險理賠「恰好」補償事故的損失。而金管會亦對副本理賠有所規範(註5),因此,若先保A公司醫療實支,之後投保B公司醫療實支,有告知且被B公司承保,則B公司亦要負理賠責任,以上述為例,即A、B兩保險公司都要理賠4萬。 
 
  此類險種是否需要多買呢?保險要回歸於自身的需求考量,實支實付請以醫療雜費作主要的風險考量,根據實支的多寡,835小編提供幾個方向供思考:單實支,要衡量額度是否足以應付大部分的住院費用;雙實支,則是可以將原本所需的額度拆成雙實支,一來,理賠額度可能拉高,二來,因各家保障範圍和理賠的差異,可相互補強及分散風險(例如公司倒閉、拒賠等狀況)。
 
  因為實支通常是附約掛在壽險主約之下,每多一張實支,就會有額外的主約成本,但若預算足夠的話,835小編建議,購買雙實支會比高額度的單實支,在運用上會來得靈活。
 
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註1:好文回顧「DRGs會對我造成什麼影響嗎?」
註2:好文回顧「就醫時,定額給付及實支實付差別是什麼?」
註3:住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)
註4:人身保險商品審查應注意事項
註5:好文回顧「投保第二張實支沒告知投保狀況會不理賠嗎?」

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