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[律師]理賠認定帶病投保，保險契約無效

訪客 2016-04-07, 09:29

我今年1月中便祕後檢查是大腸纏繞，開刀
保險是於103年5月買的，他們有調病例說我在102年7月因為暈厥4次去看心臟科，心電圖異常
認定我隱瞞病情未告知，故不理賠也打算解除這張保單沒收保費
但我那次是暈厥1次，後去看醫生，醫生說是運動過後馬上洗澡缺氧造成的暈厥
我自己有覺得有時會心律不整，但醫生說心電圖是正常的，不須再回診
(保險公司去調閱的紀錄認定是不正常)
在投保時，我有跟業務提起我自覺有心律不整，但心電圖醫生說是正常
但現在業務已經離職，我目前的業務也不是離職業務的上司而是由他人承接
所以我現在才知道我當初跟他說，但他並沒有加註，也很難追朔這個責任
而且醫生當時也跟我說是正常的沒有異常，一般人哪會判讀檢查報告
當然都是聽醫生說的講解
現在不知道該怎麼辦，請大家幫忙....謝謝

ps.我在去年4月時覺得有心悸，又再回去原醫院檢查，那次較謹慎安排24小時心電圖
檢查結果也是ok

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劉鳳洲

Re: [律師]理賠認定帶病投保，保險契約無效

劉鳳洲 2016-04-07, 11:30

您好:

首先這次因開刀申請理賠部分，保險公司要能舉證出與違反告知部分有因果關係，

若無法舉證有因果關係，則這次理賠金額依舊需要理賠，

另外關於當時在投保時已告知業務這部分，是否能提出證據來證實有做好告知的部分呢?

這部分就可能需要走到「評議」、甚至到 「訴訟」流程才能有最後的答案。


以上建議與您分享，謝謝!

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Re: [律師]理賠認定帶病投保，保險契約無效

訪客 2016-04-08, 10:40

謝謝您!
所以理賠跟契約終止是不同事件嗎？
保險公司是否需舉證心臟(他們認為隱瞞病情)跟開刀有關聯性才能解除契約呢?
謝謝

[謝沛錫]

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謝沛錫

Re: [律師]理賠認定帶病投保，保險契約無效

謝沛錫 2016-04-11, 04:53

開刀理賠與否要看兩點：
是否既往症、契約是否有效

你的問題看起來是卡在契約是否有效


關於醫生口頭跟你說心電圖是正常的，但調閱出來的紀錄是異常的
這個部分實務上有兩解：

1，請醫師跟保險公司承認當時的口頭告知有誤，所以你並非刻意不實告知
則有機會爭取到開刀理賠，但保險公司很可能賠完這次就解除契約
而契約的解除有機會拿回已繳保費

2，走訴訟，因為醫生不見得會承認當初有誤
結果依然是跟(1)一樣


你參考看看

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Re: [律師]理賠認定帶病投保，保險契約無效

訪客 2016-04-11, 10:30

謝謝您的建議
不過那名醫生目前已經沒有在醫院服務了
另外請保險公司舉證出與違反告知部分有因果關係，理賠告知他無法舉證
但他認為我先前有去看過便祕有連帶關係
看便秘是買保險的3年前，但我看要保書是2年前

他們現在就是一會說心臟所以契約無效，舉證不出來就說看便秘，但也是三年前了....
只能說對那家保險公司非常無言

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張藝騰

Re: [律師]理賠認定帶病投保，保險契約無效

張藝騰 2016-04-11, 10:32

您好

依保險法第64條：「I.訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。II.要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。III.前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」另依臺灣最高法院92年台上字第1761號民事判決：「保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞予以證明始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約。」可知，如有故意或過失遺漏應據實說明之事項，必須由要保人舉證主張保險事故與該事項無關，保險人並無因此變更危險估計，保險契約之對價平衡未遭破壞。
承上，本件應由您負擔前述舉證責任，但依您所述，前後幾次至醫院檢查，診斷結果都屬正常，故或可從暈厥只是就醫的症狀，而不能代表已罹患某種疾病為主張，進而主張此不影響保險人承保之危險估計，無破壞對價平衡，保險人不得以此解除契約。

我今年1月中便祕後檢查是大腸纏繞，開刀
保險是於103年5月買的，他們有調病例說我在102年7月因為暈厥4次去看心臟科，心電圖異常
認定我隱瞞病情未告知，故不理賠也打算解除這張保單沒收保費
但我那次是暈厥1次，後去看醫生，醫生說是運動過後馬上洗澡缺氧造成的暈厥
我自己有覺得有時會心律不整，但醫生說心電圖是正常的，不須再回診
(保險公司去調閱的紀錄認定是不正常)
在投保時，我有跟業務提起我自覺有心律不整，但心電圖醫生說是正常
但現在業務已經離職，我目前的業務也不是離職業務的上司而是由他人承接
所以我現在才知道我當初跟他說，但他並沒有加註，也很難追朔這個責任
而且醫生當時也跟我說是正常的沒有異常，一般人哪會判讀檢查報告
當然都是聽醫生說的講解
現在不知道該怎麼辦，請大家幫忙....謝謝

ps.我在去年4月時覺得有心悸，又再回去原醫院檢查，那次較謹慎安排24小時心電圖
檢查結果也是ok

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Re: [律師]理賠認定帶病投保，保險契約無效

劉鳳洲 2016-04-11, 16:10

謝謝您!
所以理賠跟契約終止是不同事件嗎？
保險公司是否需舉證心臟(他們認為隱瞞病情)跟開刀有關聯性才能解除契約呢?
謝謝

您好:

照原文來看，您這是因「大腸纏繞」開刀，

而保險公司是主張「因暈厥看心臟科」違反健康告知來解除契約，

因依據保險法64條來看，首先要確認這兩者之間是否有關聯性呢?

若無，保險公司必須理賠這次醫療費用，才能依保險法64條來解除主契約，

另外要由我們負起舉證責任。

[謝沛錫]

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謝沛錫

Re: [律師]理賠認定帶病投保，保險契約無效

謝沛錫 2016-04-12, 04:14

謝謝您的建議
不過那名醫生目前已經沒有在醫院服務了
另外請保險公司舉證出與違反告知部分有因果關係，理賠告知他無法舉證
但他認為我先前有去看過便祕有連帶關係
看便秘是買保險的3年前，但我看要保書是2年前

他們現在就是一會說心臟所以契約無效，舉證不出來就說看便秘，但也是三年前了....
只能說對那家保險公司非常無言

法律真的是保護懂法律的人

偏偏現在握有主導權（理賠與否）的又是保險公司

目前大概只能先上評議中心試試