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【失能認定】自閉症症狀隨年齡增長而日趨明顯,申請失能保險金卻被告知「程度並未惡化」,不賠?!

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2022-07-19, 16:57

圖檔

保戶:

  1. 保戶為95學年度及107學年度團體保險之被保險人。
  2. 108年6月26日醫院診斷證明書記載:「自閉症、智能不足」、「目前人際社交溝通困難,日常生活需他人監督協助…」等,並於108年7月3日身心障礙鑑定表整體心理社會功能項提升至第二級失能,保險公司卻以投保前後失能等級未加重為由,不予給付。

 

保險公司:

  1. 109年評字第559號評議決定:「自閉症是一種先天腦部功能受損而引起的發展障礙,因此,失能時點始於出生之時,只是隨著兒童心智發展而症狀愈趨明顯,才被診斷出來......認知功能障礙的改變來自於年齡的增長,並非疾病惡化」
  2. 保戶於94年經鑑定為「中度自閉症障礙」,於保險公司承保後,復於97年、100年、103年、108年皆鑑定為「中度自閉症障礙」,可見承保前、後之失能程度並未加重。

 

評議中心:

  1. 按該學保條款第13條【失能保險金的給付】:「…被保險人因本次事故所致之失能,如合併以前(含本契約訂立前)…所致之失能,可領附表一所列較嚴重項目的失能保險金者,本公司按較嚴重的項目給付失能保險金,但以前的失能,視同已給付失能保險金,應扣除之。」準此,請求保險公司給付失能保險金,必以保戶之障害情形符合失能程度與保險金給付金額表,且於承保後之體況障礙有較嚴重之情形為要件
  2. 諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:
    • 保戶107年8月1日至108年7月31日之體況依現有資料判斷應符合第1-1-4項。
    • 保戶於107年8月1日前後之體況障礙程度無加重的情形,多次身心障礙鑑定綜合等級皆維持於中度等級(97年、100年、103年、108年)。自閉症為先天腦部功能的障礙,其本身並非退化性疾患,由於本身年齡的成長,社會功能的要求程度提高,而會加顯出自閉症患者與一般個案社會適應行為的差異,但並不能說是因為疾病功能之退化或加重,而與個案本身的能力以及社會適應的情形有關
  3. 諮詢本中心其他專業醫療顧問,其意見略以:推論保戶於保險期間,應符合第1-1-3項之殘廢程度,即「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理」。另外,保戶於107年8月1日前後之體況障礙程度並未顯示有加重情形。
  4. 依照前揭專業醫療顧問意見,並參酌醫療資料及身心障礙鑑定資料,雖保戶之體況可能符合失能程度第1-1-3項或第1-1-4項,然保戶之體況於保險公司107年8月1日承保前即存在,並於保險公司承保後體況無加重之情形

 

結果:保戶請求保險公司依該團險殘廢程度與保險金給付金額表第 1-1-3 項給付保險金,難認有據。

評議中心評議書全文(110 年評字第 271 號)

 

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