保戶：

1. 林君於109年3月9日為被保險人投保，後被保險人於109年7月27日因脊椎側彎進行脊椎側彎矯正併鈦合金屬內固定術及人工骨移植併脊椎後融合術，申請理賠時遭保險公司以被保險人於投保前，即108年4月8日及108年8月23日，已因「自發性（後天性）脊椎側彎」於門診診療，是該疾病並未符合契約條款之約定為由，而拒絕理賠。
2. 被保險人自國小高年級即有些微之脊椎側彎之問題，由於角度不大且並未造成生活不便，醫生僅建議長期追蹤脊椎側彎的角度。今年下學期開學以來偶有胸痛及無法久站之情形，經醫師診斷角度過大導致胸腔壓迫，應進行相關手術矯正以免影響日常生活，遂於109 年 7 月 27 日進行手術。
3. 又投保時保險公司所提供的告知項目亦沒有包含脊椎側彎此一項目，不應認定被保險人應告知而未告知。

保險公司：

1. 依據病歷資料記載，被保險人於108年4月8日及108年8月23日（投保前）已因「自發性（後天性）脊椎側彎」於醫院門診診療，核此未符合契約條款之約定，是以仍維持拒絕給付之決議。

評議中心：

1. 按保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」健康保險之被保險人若於簽訂契約時即有某特定疾病，縱契約不因該疾病而無效，惟因該疾病非新生之疾病，依法即不得認係保險事故，亦不得以該特定疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立，並請求理賠。
2. 諮詢醫療顧問，其意見略以：
   依據病歷資料，被保險人所接受該手術之原因「脊椎側彎」是為於109年3月9日投保前所發生之疾病。此疾病初診日期為108年4月8日，因此可判斷被保險人於109年3月9日時當已知悉其罹患該疾病。
3. 依現有事證及顧問之意見，應認被保險人所罹患之系爭疾病，確為投保前所發生之疾病，並非保單生效日起持續有效第三十一日開始或復效日起所發生之疾病，且於投保時應已知悉其罹患系爭疾病。準此，保險公司以被保險人之疾病為保單生效前所罹患之疾病為由拒絕理賠，尚非無據。

結果：被保險人請求保險公司給付住院保險金共88,000元，及手術保險金25,000元，本中心尚難為有利被保險人之認定。

評議中心評議書全文（110年評字第264號）