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認真起來的835小編

[金管會] 神經障礙是否一定要「中樞神經」受傷?

文章認真起來的835小編 2014-06-16, 11:23

案件主旨(Subject):殘級表註1-1(5)的 失語/失認/失行等症狀 是否要「中樞神經」受傷?
案件內容(Description):貴單位您們好,想請教在09502069411 號函中,修正傷害保險及旅行平安保險之商品內容,將「殘廢程度與保險金給付表」由原六級二十八項改為十一級七十五項。

其中殘廢等級「神經障害」的註解部分,如link所示:
http://en1000g.shop2000.com.tw/news/112438 (殘廢表之註解說明)

殘廢等級表裡的「神經障害」亦如下link所示:
http://en1000g.shop2000.com.tw/news/112980 (殘廢等級表)

註1-1(5)提到「有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害...」適用於第三級。

因此想請教:若有上述失語/失認/失行等病灶,但「非中樞神經」損傷所造成的話,符不符合殘廢等級3?
保險公司是否能以「非中樞神經」為由而拒賠呢?

謝謝貴單位的回答,謝謝。


主辦單位(Matter handled by):金融監督管理委員會保險局
處理情形(Action):
先生您好:

我們已經收到您的來信,很高興有這個機會能為您服務。
按本會基於行政指導之立場,為求各式保單條款之用語趨於標準化,以作為保險業設計各類保險商品之參考依據,爰督促中華民國人壽保險商業同業公會研訂各式示範條款,目的在力求保險契約之公平合理,以保障消費者權益,惟前述示範條款僅具示範作用,保險契約雙方權利義務仍依所訂契約內容而定,合先敘明。

所詢傷害保險單示範條款附表殘廢程度與保險金給付表之殘廢等級註解1-1之相關疑義乙案,查註1-1係就神經障害等級進一步提供審定原則,其所對應之殘廢程度仍應對照前揭保險金給付表,按項目1-1-1至1-1-4,其殘廢程度均係以「中樞神經系統機能」遺存極度障害、病變、遺存顯著障害等為認定基礎,再輔以註1之原則及定義,做為殘廢等級之判斷;若如 台端所述,非中樞神經系統機能損傷致有註1-1之情形,尚難據以依殘廢等級3給付保險金,至是否確非中樞神經系統機能損傷乙節,因涉醫療專業及事實認定問題,本局歉難表示意見。

如您與保險公司間已發生具體理賠爭議,建議可依「金融消費者保護法」第13條第2項規定,向投保之保險公司提出申訴,該公司應於接受申訴之日起30日內為適當之處理,如您不接受處理結果或該公司逾30日內為為處理者,得於收受處理結果或期限屆滿之日起60日內,向財團法人金融消費評議中心申請評議,該中心將依公平合理原則進行評議。
如您有申訴處理相關疑義,可逕洽財團法人金融消費評議中心詢問,該中心聯絡地址、電話及網址:
地址:臺北市中正區忠孝西路一段4號17樓
電話:0800-789-885
網址:http://www.foi.org.tw
金融監督管理委員會保險局 敬上
發文日期(Date):中華民國103年04月23日

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