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剖腹產,為什麼醫療險不理賠?

條款 醫療 

文章勇往直前的835小編 2014-03-18, 11:33

圖檔
 
  住院醫療險的示範條款(註1)中,除外責任有「懷孕、流產、分娩及其併發症」,因此,外科手術的剖腹產,亦屬除外責任,保險公司是能夠不給付保險金的。
  但在條款中的除外責任,另有載明部分情況不在此限,屬於除外責任的除外情況,這類狀況下,剖腹產就能理賠。
 
◎ 什麼樣的情況下,剖腹產會賠呢?
  屬醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
  1. 產程遲滯:如第一產程過久還無法生出等(經產婦超過14小時)
  2. 胎兒窘迫:如胎兒心跳過低等(低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上)
  3. 胎頭骨盆不對稱:如胎兒頭圍過大等(胎兒頭圍37公分以上)
  4. 胎位不正
  5. 多胞胎:要注意有的會定義三個以上才屬多胞胎,若沒註明,則雙胞胎也算(請依各家保險公司條款而定)
  6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時
  7. 兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上):注意死產的定義
  8. 分娩相關疾病:如胎盤早期剝離、前置胎盤等
  以上列舉某些狀況為例子,詳細定義請見保單條款中的除外責任,或是參考住院醫療的示範條款(註1)。
  
◎ 投保前已在妊娠中
  若是投保前已經懷孕,發生上述狀況而判定剖腹者,基於保險法第127條「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」懷孕後才投保,保險公司是能夠不理賠。
 
  835小編提醒,剖腹產得由醫生判定為必要之醫療行為,且原因符合上述情況,剖腹產才能理賠,若是自行要求剖腹,保險公司是可以不理賠的;此外,懷孕、流產或分娩及其併發症,亦有特殊狀況能理賠,同樣在條款除外責任的除外情況有記載,記得去翻閱保單瞭解內容唷!

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註1:住院醫療費用保險單示範條款(日額型)

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