保戶：

1. 保戶為95學年度及107學年度團體保險之被保險人。
2. 108年6月26日醫院診斷證明書記載：「自閉症、智能不足」、「目前人際社交溝通困難，日常生活需他人監督協助…」等，並於108年7月3日身心障礙鑑定表整體心理社會功能項提升至第二級失能，保險公司卻以投保前後失能等級未加重為由，不予給付。

保險公司：

1. 109年評字第559號評議決定：「自閉症是一種先天腦部功能受損而引起的發展障礙，因此，失能時點始於出生之時，只是隨著兒童心智發展而症狀愈趨明顯，才被診斷出來......認知功能障礙的改變來自於年齡的增長，並非疾病惡化」。
2. 保戶於94年經鑑定為「中度自閉症障礙」，於保險公司承保後，復於97年、100年、103年、108年皆鑑定為「中度自閉症障礙」，可見承保前、後之失能程度並未加重。

評議中心：

1. 按該學保條款第13條【失能保險金的給付】：「…被保險人因本次事故所致之失能，如合併以前（含本契約訂立前）…所致之失能，可領附表一所列較嚴重項目的失能保險金者，本公司按較嚴重的項目給付失能保險金，但以前的失能，視同已給付失能保險金，應扣除之。」準此，請求保險公司給付失能保險金，必以保戶之障害情形符合失能程度與保險金給付金額表，且於承保後之體況障礙有較嚴重之情形為要件。
2. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：
   • 保戶107年8月1日至108年7月31日之體況依現有資料判斷應符合第1-1-4項。
   • 保戶於107年8月1日前後之體況障礙程度無加重的情形，多次身心障礙鑑定綜合等級皆維持於中度等級（97年、100年、103年、108年）。自閉症為先天腦部功能的障礙，其本身並非退化性疾患，由於本身年齡的成長，社會功能的要求程度提高，而會加顯出自閉症患者與一般個案社會適應行為的差異，但並不能說是因為疾病功能之退化或加重，而與個案本身的能力以及社會適應的情形有關。
3. 諮詢本中心其他專業醫療顧問，其意見略以：推論保戶於保險期間，應符合第1-1-3項之殘廢程度，即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理」。另外，保戶於107年8月1日前後之體況障礙程度並未顯示有加重情形。
4. 依照前揭專業醫療顧問意見，並參酌醫療資料及身心障礙鑑定資料，雖保戶之體況可能符合失能程度第1-1-3項或第1-1-4項，然保戶之體況於保險公司107年8月1日承保前即存在，並於保險公司承保後體況無加重之情形。

結果：保戶請求保險公司依該團險殘廢程度與保險金給付金額表第 1-1-3 項給付保險金，難認有據。

評議中心評議書全文（110 年評字第 271 號）

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