保戶：

1. 109年5月18日投保。109年11月27日發生事故受傷，12月13日住院，12月14日接受關節鏡半月軟骨修補併關節自體血小板增生注射療法，12月23日出院。
2. 保險公司在109年12月10日寄出解除契約存證信函，但是事故發生在解約前109年11月27日，保險公司應依附約A給付92,241元，依附約B給付10,000元。

保險公司：

1. 依保險契約約定，「被保險人因疾病或傷害經醫師診斷必須於醫院住院治療，保險人應依約給付保險金」，意即經醫師診斷外，另有「必須」住院此一要件，始可謂發生保險事故而應給付住院保險金。該附約各類保險金給付，皆以被保險人住院診療或接受外科手術治療為要件，倘被保險人未有住院診療或接受外科手術治療，對於該附約之保險金，無任何請求權。
2. 診斷證明書記載同年12月8日保戶至門診就醫及同年月13日起住院治療，因此該附約保險金請求時點，應從109年12月13日起算，惟保險公司於12月11日已因保戶未據實說明而解除保單，已無給付保險金之責任。

評議中心：

1. 按附約A條款：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受外科手術治療時......給付保險金。」附約B條款：「……因疾病或傷害而住院或門診診療期間，經醫師診斷必須接受外科手術且經手術治療時......」準此可知，須被保險人住院或接受外科手術，方為保險事故發生。
2. 依照法院判決：已發生之保險事故與要保人未據實說明無關，在解釋保險法第64條第2項時，應予「目的性限縮」，認為此時保險人仍得解除契約，僅是不得拒絕該解除契約前已發生之保險事故理賠之請求。
3. 按民法第95條第1項：「非對話而為意思表示者，其意思表示以通知達到保險公司時，發生效力。」所謂達到，指意思表示達到保險公司之支配範圍，並非須使保險公司取得占有。保險公司之存證信函於109年12月11日由保戶住所之管委會收受，為合法送達，已生解除之效力。保戶雖主張住院期間始收受存證信函，然並未提出具體證據。又依照前揭法院民事判決意旨，本件之治療發生於109年12月13日至23日間，並非解除契約前已發生之保險事故。是故，保戶請求就該治療給付保險金102,241元，尚屬無據。

結果：綜上所述，就本件保戶之請求，本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文（110年評字第382號）