申請人：

1. 被保險人於106年12月開始因口腔反覆潰爛、咳嗽等問題就診，107年5月12日被診斷出「縱膈腔腫瘤／天皰瘡」，於107年6月22日至再行治療，並載明「加護病房臥床、使用呼吸器、管灌營養」，已符合失能程度與保險金給付表障害項次5–1–1；再於107年8月14日，經醫師診斷「因生命末期，終身無工作能力，無法維持生命之必要日常生活活動……」，亦符合該附表障害項次6–1–1。於107年8月15日身故。
2. 申請失能相關保險金時，卻遭保險公司以不符合發生之日起，經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，且並非立即可以判定之障害項次為由拒絕理賠。

保險公司：

1. 依診斷書，被保險人之體況應為病程之演進，屬生命末期現象，與該附表註15–1所稱「經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果」之約定不符。
2. 而附表註15–1所謂「但立即可判定者不再此限」，應指按一般醫學常規，可確認被保險人之體況無須待六個月之治療，已可判定「症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果」，被保險人之情形並無符合明顯無法復原，而有立即可判定之適用。

評議中心：

1. 付表註15–1約定：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」
2. 經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：
   • 依據病歷，被保險人並無喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能，不屬於5–1–1項次約定；而被保險人因為腫瘤而造成器官功能缺損等，是屬於障害項次6–1–1項次約定「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。」之失能程度。
   • 依據病歷資料，腹部及胸腔均有腫瘤，因為腫瘤而造成器官功能缺損，為立即可判定生命末期，終身無工作能力，無法維持生命之必要日常生活活動，屬於該附表註15–1但書所稱者。
3. 復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：即使保險公司主張被保險人6–1–1之病況尚未經6個月穩定，其但書所稱立即可判定者，已由107年8月14日醫師所開具診斷書可判定之。
4. 依顧問意見及現有資料，被保險人之體況符合該附表第6–1–1項次及註15–1但書之規定。

結果：綜上所述，申請人請求保險公司給付失能保險金、失能扶助保險金及利息共4,620,000元整，是合理的，應予准許。

評議中心評議書全文（108年評字第1311號）