保戶：

1. 保戶於96年7月30日投保，並於109年2月6日因「鼻咽惡性腫瘤併左耳咽管通氣不良」接受「左鼓膜切開術」，嗣於109年12月14日申請理賠未獲回應，爰提起評議申請。
2. 保險公司既未提出任何積極證據證明醫師施作之治療有何違反醫學常規之情事，自應尊重實際診療醫師所為之專業診斷。
3. 鼻咽癌因腫瘤位置旁即為耳咽管，腫瘤一旦稍微變大即會壓迫到耳咽管，耳咽管通氣不良的症狀出現，主因是腫瘤生長位置所致。

保險公司：

1. 該保單癌症手術醫療保險金之給付要件應為：
   • 接受手術。
   • 罹患之癌症或該癌症所引起之併發症為直接原因。
   • 經醫院或醫師診斷具有手術之必要性。
2. 該治療無對人體組織結構做積極、侵入性的破壞切除病灶，自難謂符合手術要件。
3. 保戶接受治療，並非鼻咽癌或鼻咽癌所引起的併發症為直接原因所致，與條款約定不符。
4. 縱認該治療屬保單條款之癌症手術，保戶就診頻率，已遠逾一般鼻咽癌患者逾治療後之定期返診頻率，是否有進行或接受手術之必要性恐有疑義。

評議中心：

1. 按該保單第12條約定：「……經診斷確定罹患癌症，並以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因，經醫院或醫師診斷必須接受手術時，……」準此，被保險人請求癌症手術醫療保險金，應具備「手術」、「癌症或癌症所引起的併發症之直接關聯性」，與「手術必要性」三要件，保險公司始負給付保險金之責。
2. 經本中心諮詢專業醫療顧問，其意見略以：
   • 保戶之鼻咽癌治療已12年多，期間因鼻竇炎及左耳積水或耳咽管阻塞，行多次所謂手術治療。耳膜之大小不到1.5公分，經不起多次所謂的手術或切開，一般都是一種處置引流積水而已。
   • 左耳積水或聽力不良是放射治療的副作用，而非癌病為直接原因或癌病引起併發症的治療。
3. 另諮詢一位專業醫療顧問，其意見略以：
   • 「鼓膜切開」抽取中耳積液通常在門診即可執行，時間在3-5分鐘內即可完成，本質上較接近局部治療處置，嚴格來說並非實質意義上的手術。
   • 「中耳積液」是鼻咽癌放射治療後常見的併發症，但並非為「鼻咽癌」直接引起之併發症，因此，「鼓膜切開」並非為處理「癌症或此癌症所引起的併發症」，而是處理「由癌症治療引起的併發症」。
   • 「鼻咽癌」病人放射治療後之「中耳積液」乃長期、慢性的併發症，若每次「鼓膜切開抽水」皆申請保險手術理賠10萬元，並不合理。
4. 參酌醫療顧問意見，可知保戶於109年2月6日因「鼻咽惡性腫瘤併左耳咽管通氣不良」至醫院接受之治療並非手術，縱認「治療併發症」未溢脫「此癌症所引起的併發症」之文義解釋，惟保戶之請求仍未符合該保單條款第12條之約定。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付10萬元，本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文（110年評字第433號）