保戶：

1. 106年2月15日投保「○○○終身保險」並附加○○○健康保險附約等附約。
2. 保戶因「冷及熱所致之蕁麻疹、膽鹼激性蕁麻疹」住院治療共三日(110年1月7日至110年1月9日)後向保險公司申請住院保險金，惟保險公司以該次住院無住院必要性拒絕給付，保戶主張此疾病是經由醫師評估須住院靜脈注射ChlorpheniraminemaleateInj來壓抑搔癢緩解並注射omalizumabINJ照護，爰提出本件評議。

保險公司：

1. 依保戶住院病歷所載，因該次疾病住院並自費接受抗過敏藥物omalizumab注射治療，病歷中並無病情加劇或改變而需入院治療之情形，且注射後未有過敏反應或發燒、頭痛、上腹部疼痛等該藥物常見之副作用症狀，難認保戶有病情急迫需住院之必要。
2. 再者，雖保戶主張注射後需住院觀察，惟該藥物是否達注院必要，前已敘明；且查保戶曾於109年8月31日至9月1日及109年10月2日至10月3日和109年10月29日至10月30日因相同病因住院施打omalizumab注射，基於首次注射或有觀察副作用之情形，已為從寬給付3次住院，因此在3次施打無藥物副作用，認已排除藥物反應。

評議中心：

1. 經諮詢本中心醫療顧問專業意見，其意見略以：保戶曾於109年8月31日至同年9月1日、109年10月2日至同年月3日及109年10月29日至同年月30日因慢性蕁麻疹至醫院住院治療，起初數次應具住院必要性，理由是要觀察有沒有可能嚴重的過敏反應，但此次根據病歷所載，確實並無病情加劇或改變而需要迫切住院之必要性，應可門診為之，故這次住院無住院必要性。
2. 本中心為求慎重，復諮詢另一醫療顧問專業意見，其意見略以：依現有病歷，保戶有慢性蕁麻疹一年，每個月固定接受Xolair之注射治療，並無不良反應，因反應良好且其蕁麻疹並無嚴重到危及生命。據此，保戶所接受之治療，並無住院必要性。
3. 承上，依現有病歷資料及前揭醫療顧問意見可知，該次疾病之治療並無住院必要性，經由門診替代即可。從而，保戶請求保險公司給付住院相關醫療保險金，難謂有據。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付住院相關醫療保險金 47,324 元，本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文（110年評字第000582號）