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前胎剖腹,之後剖腹產拒賠,對嗎?

條款 醫療 

文章愛交朋友的835小編 2014-07-17, 16:30

圖檔
 
Q:我前一胎因為產程遲滯,所以剖腹產,保險公司有理賠,可是最近要生第二胎,醫生說前一胎剖腹,擔心自然產會有子宮破裂而需要剖腹產,保險公司說不理賠,這樣對嗎? 
  
A:保險的原則是,在投保時,針對已在「疾病」或「妊娠」情況中者,保險公司對該「疾病」或「分娩」是不負理賠責任(註1)的唷!而投保後懷孕,有些情況是屬於保險除外責任的除外(註2、3),是可以理賠的。
 
※ 醫療險是在前胎懷孕前就生效:
  1.前胎剖腹是屬可理賠的狀況
  2.且醫生因此判定第二胎必要剖腹
  那麼是可以申請理賠的唷!但保險公司若是拒賠,則應由保險公司證明這兩次剖腹無關。
 
※ 醫療險若是在前胎生產後才投保:
  因為第二胎剖腹產與前胎剖腹產有關,而保險針對投保前已有的疾病是不負理賠責任,所以保險公司是可不理賠的。 
 
  最後小編提醒,若真的遇到理賠爭議時,則可向評議中心(註4)洽詢並申請協助處理唷!
 
※ 延伸閱讀
 剖腹產,為什麼醫療險不理賠?
 寶寶誕生了,生育津貼有哪些? 
 嬰幼兒保險有什麼該注意的?又該怎麼規劃呢?
 治療先天性疾病,保險理不理賠? 
 不是只有小朋友才有公費疫苗可以打!
  
註1:「保險法第127條」,全國法規
註2:好文回顧-「醫療險在甚麼狀況下,不會理賠呢?-除外責任」
註3:好文回顧-「懷孕、流產、分娩,醫療險可賠?!-除外責任的例外」
註4:「發生了保險糾紛,一定要上法院嗎?」
 
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Re: 前胎剖腹,之後剖腹產拒賠,對嗎?

條款 醫療 

文章正義哥 2020-07-01, 13:49

最近有朋友提了一個非常好的問題:「雖然因為產程遲滯第一胎剖腹,醫生擔心子宮破裂而第二胎也要剖腹,但前胎剖腹並不在條款中除外責任的除外,保險公司理應不賠,但保險公司賠了,這算是通融理賠吧?」

我們先來看一下示範條款怎麼寫,在最新的108年4月9號版本的住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)裡的第十一條「除外責任」中描述到…

第十一條
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。
一~五、七(略)

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:
(一)懷孕相關疾病:(略)
(二)因醫療行為所必要之流產,包含:(略)
(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
 1.產程遲滯:(略)
 2.胎兒窘迫:(略)
 3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:(略)
 4.胎位不正
 5.多包胎
 6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時
 7.兩次(含)以上的死產(懷孕24週以上,胎兒體重560公克以上)
 8.分娩相關疾病:(略)

「前胎剖腹」並沒有條列在「(三)醫療行為必要之剖腹產」中,所以不賠?這邊有個值得思考的問題:「條款中醫療行為必要之剖腹產,所造成的併發症(或後遺症?這邊容後再述),是不是除外責任的除外,而應理賠呢?」

筆者認為應該賠,也有人認為不該賠,這就造成了條款解釋上的疑義了。

這邊先岔題一下,來看看保險法對於保險經紀人的定義:「本法所稱保險經紀人,指基於被保險人之利益,洽訂保險契約或提供相關服務,而收取佣金或報酬之人。」為何會有保險經紀人的存在?簡單說就是保戶與保險公司是不對等的,保險公司在保險、法務等許多資源都比保戶強太多,因此需要保險經紀人為其爭取權益,爭取權益並不限於其洽訂的保險契約。

好了,回到我們的問題,關鍵的問題有二:
1) 併發症、後遺症在條款中有無定義?
2) 必要剖腹產的併發症是否為除外責任的除外?

在示範條款中,並沒有看到併發症與後遺症的定義,然而在現代保險有相關的資訊可參考:「後遺症」算併發症 防癌險判賠

其中提到「所謂併發症是指疾病發展過程中,引發另一種疾病或症狀產生,兩者之間具有關聯性,如消化性潰瘍併發胃穿孔,而後遺症則是指在接受治療後,因身體虛弱、抵抗力變差所導致的疾病,如手術後的沾黏現象等。法官審理後認為,蔡女中耳炎、動脈狹窄等雖是放射線治療後產生的後遺症,但就非醫療專業的民眾而言,仍應同屬為併發症的範疇,而保險公司若要以此為由拒賠,須事先於保單說明兩者區別,並約定為不保事項,不應在事故發生後才限縮解釋範圍」

保險法第54條也提到:「本法之強制規定,不得以契約變更之。但有利於被保險人者,不在此限。保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」

第二項有關「除外責任的除外」的認定,也是相同的概念。保險公司相較於保戶來說,其資源是豐富且強大的,以剖腹產理賠來說,保戶可能這輩子只經歷過這一次,然而保險公司處理的案件數非常多、經驗豐富,在保險、法務的資源也很多。針對有疑義的地方,保險公司理應註明或排除,否則應以有利於被保險人之解釋為原則。

再來看一個類似的例子,日間住院 醫療險賠不賠? 也是條款有疑義,若沒有明定排除,法院多數見解是要理賠的,也因此在103年1月22日修正示範條款,排除/納入日間住院,好避免爭議。
 
針對因前胎產程遲滯而剖腹,第二胎因此而需剖腹的情形,筆者的理解是「現今實務上會理賠,若上法院勝訴機會高」,在這情形下,保險公司算是通融理賠嗎?

以上為筆者見解,若有不同看法,亦很歡迎一同討論。

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