四招教你消滅各式痘疤 醫療險理賠爭議要留意
2017-11-06 14:55
健康新知
一時手癢擠了痘痘，傷口紅通通的，怎麼樣才會消退？擠痘痘時用力過猛，不小心傷了皮膚留下疤痕怎麼辦？痘痘的舊傷口居然沒有隨著時間消失，反而變成凸起的疤痕，該如何處理？台北優勢皮膚科診所游可任醫師表示，痘疤型態五花八門，依照疤痕狀態不同，恐非單一治療即可解決！建議患者接受痘疤治療前，先與醫師充分溝通與討論，依照自身狀況規劃適當的除痘疤療程，即可望解決痘疤困擾喔！
若以皮膚痘疤治療的情況來看，保險是否可以理賠呢？根據統計，人壽公司常見的理賠爭議包括「違反告知義務」、「必要性醫療」、「除外責任」等原因；因此，提醒民眾就醫時最好先確認治療場所是否符合醫院定義、治療時確認是否為必要性醫療、若需住院應符合規定辦理，並留意保險條款明定的除外責任等，以減少醫療後的理賠糾紛。
痘疤種類與治療對策
常見的痘疤與治療的方式包括：
1. 色素型痘疤
形成原因：因痘痘發炎破壞黑色素細胞造成色素沈澱，並非真正痘疤。
治療建議：可無需治療，一般而言經數個月後即會消失；亦可使用果酸換膚、A酸、杜鵑花酸等方式改善，或可採雷射治療以加速淡化過程。
2. 紅色痘疤
形成原因：因發炎或皮膚修復時，微血管擴張造成的泛紅所致，亦屬於假性痘疤。
治療建議：一般而言約數個月後即會淡化，但少數紅色痘疤會持續存在，可採藥物或染料雷射、脈衝光等治療使加速復原。
3. 凸疤
形成原因：即肥厚性疤痕或蟹足腫，出現皮膚向外突起的狀態。
治療建議：採類固醇治療或配合使用染料雷射治療，可以改善外觀，使疤痕變得較不明顯。
4. 凹疤
形成原因：凹疤亦稱為月球表面，因痘痘發炎使皮膚膠原蛋白受損，而在皮膚表面出現凹陷的疤痕，可再依據疤痕型態分為冰鑿型、箱車型和滾動型痘疤。
治療建議：主要須藉由雷射治療如磨皮、飛梭雷射等，或透過皮膚移植、填補補體等方式使其淡化不明顯。然而，依照凹疤治療難易度而言，冰鑿型需要較長治療時間。
痘疤治療相關問題，建議諮詢「皮膚科」
專家諮詢：台北優勢皮膚科診所 游可任醫師
如果臉上坑坑疤疤，想做雷射及皮膚移植等治療讓自己變漂亮，醫療險會理賠嗎？「必要性醫療」、「違反告知義務」、「除外責任」等認知差異，都常引發保險的理賠爭議，了解這些內容，往後理賠時心裡就有底囉！
該如何減少醫療險理賠爭議呢？
◎ 必要性醫療
據醫療險條款所示，是否為必要性醫療之行為，須經醫師診斷，並非由保險公司或他方決定。
以常見的剖腹產為例，第一胎因胎位不正，經醫生判斷需剖腹，保險公司理賠，但並不代表第二胎剖腹產就一定能理賠，若第二胎是媽媽自認先前剖腹產，所以這次也要剖腹產，在沒有醫生認定需要剖腹產的情況下（註2），保險公司是可以不理賠的！
另外，住院時吃的「營養品」、「補藥」，在非醫生的指示之下，是病患為了讓身體趕快好而購買，由於，這是非醫生認定的必要醫療，因此，保險公司是能夠不理賠的。
◎ 既往症
「既往症」的意思是過去曾罹患的疾病。根據醫療險的契約，保險範圍是「契約生效之後才出現的疾病」。舉例來說，投保前罹患過肺炎，而導致投保後有相關醫療費用產生，保險公司是能夠不理賠的。
◎ 誠實告知
根據保險法第64條（註3），要保人據實說明之義務，在簽訂契約時，就書面詢問必須誠實以告，否則兩年內，保險公司依法是可以解約的。
◎ 除外責任
根據醫療險示範條款（註4），第11條所載之「除外責任」，是指這些狀況下，保險公司能夠不負理賠之責任。舉例來說，若是為了漂亮，動美容手術而住院，根據其除外責任「美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」保險公司是能夠不理賠，此外，投保時，因體況而批註的除外條款，亦屬除外責任。
※如何看自己的保單呢？
◎ 醫療險中的名詞定義
醫療險條款中有明訂，像是「醫院」、「住院」、「手術」…等，都要符合定義，才得以理賠。根據現行的醫療險示範條款，「醫院」的定義「係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的醫療機構。因此，像骨折到國術館治療、需長期看護而到療養院，其中，國術館和療養院不符合「醫院」定義，所以保險公司是可以不理賠的。
而「住院」定義是：「被保險人經醫生判斷其疾病或意外必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」因此，醫療險的住院理賠，由條款定義可知，須滿足下列三項條件：1.需為醫師診斷必須住院、2.正式辦理住院手續、3.確實在醫院接受診療。
最常見的爭議是住院天數的認定，例如有些疾病健保僅給付三天，而病患住院三天後，經醫生評估可出院，病患要求自費繼續住院兩天，此時醫療險，除了理賠前三天的住院保險金，後兩天可能會因「非必要性住院」而不理賠。
835小編提醒，就醫時，最好先確定前往的場所是否符合醫院之定義；治療時，確認是否為必要性醫療；而住院時，要符合1.需為醫師診斷必須住院、2.正式辦理住院手續、3.確實在醫院接受診療，另外像條款明定的除外責任，以及投保前的既往症，都不在保險範圍內，以上都是要注意的地方，才不會發生保險公司可能拒賠，進而產生理賠糾紛！
【本文經健談授權轉載】
若以皮膚痘疤治療的情況來看，保險是否可以理賠呢？根據統計，人壽公司常見的理賠爭議包括「違反告知義務」、「必要性醫療」、「除外責任」等原因；因此，提醒民眾就醫時最好先確認治療場所是否符合醫院定義、治療時確認是否為必要性醫療、若需住院應符合規定辦理，並留意保險條款明定的除外責任等，以減少醫療後的理賠糾紛。
痘疤種類與治療對策
常見的痘疤與治療的方式包括：
1. 色素型痘疤
形成原因：因痘痘發炎破壞黑色素細胞造成色素沈澱，並非真正痘疤。
治療建議：可無需治療，一般而言經數個月後即會消失；亦可使用果酸換膚、A酸、杜鵑花酸等方式改善，或可採雷射治療以加速淡化過程。
2. 紅色痘疤
形成原因：因發炎或皮膚修復時，微血管擴張造成的泛紅所致，亦屬於假性痘疤。
治療建議：一般而言約數個月後即會淡化，但少數紅色痘疤會持續存在，可採藥物或染料雷射、脈衝光等治療使加速復原。
3. 凸疤
形成原因：即肥厚性疤痕或蟹足腫，出現皮膚向外突起的狀態。
治療建議：採類固醇治療或配合使用染料雷射治療，可以改善外觀，使疤痕變得較不明顯。
4. 凹疤
形成原因：凹疤亦稱為月球表面，因痘痘發炎使皮膚膠原蛋白受損，而在皮膚表面出現凹陷的疤痕，可再依據疤痕型態分為冰鑿型、箱車型和滾動型痘疤。
治療建議：主要須藉由雷射治療如磨皮、飛梭雷射等，或透過皮膚移植、填補補體等方式使其淡化不明顯。然而，依照凹疤治療難易度而言，冰鑿型需要較長治療時間。
痘疤治療相關問題，建議諮詢「皮膚科」
專家諮詢：台北優勢皮膚科診所 游可任醫師
如果臉上坑坑疤疤，想做雷射及皮膚移植等治療讓自己變漂亮，醫療險會理賠嗎？「必要性醫療」、「違反告知義務」、「除外責任」等認知差異，都常引發保險的理賠爭議，了解這些內容，往後理賠時心裡就有底囉！
該如何減少醫療險理賠爭議呢？
◎ 必要性醫療
據醫療險條款所示，是否為必要性醫療之行為，須經醫師診斷，並非由保險公司或他方決定。
以常見的剖腹產為例，第一胎因胎位不正，經醫生判斷需剖腹，保險公司理賠，但並不代表第二胎剖腹產就一定能理賠，若第二胎是媽媽自認先前剖腹產，所以這次也要剖腹產，在沒有醫生認定需要剖腹產的情況下（註2），保險公司是可以不理賠的！
另外，住院時吃的「營養品」、「補藥」，在非醫生的指示之下，是病患為了讓身體趕快好而購買，由於，這是非醫生認定的必要醫療，因此，保險公司是能夠不理賠的。
◎ 既往症
「既往症」的意思是過去曾罹患的疾病。根據醫療險的契約，保險範圍是「契約生效之後才出現的疾病」。舉例來說，投保前罹患過肺炎，而導致投保後有相關醫療費用產生，保險公司是能夠不理賠的。
◎ 誠實告知
根據保險法第64條（註3），要保人據實說明之義務，在簽訂契約時，就書面詢問必須誠實以告，否則兩年內，保險公司依法是可以解約的。
◎ 除外責任
根據醫療險示範條款（註4），第11條所載之「除外責任」，是指這些狀況下，保險公司能夠不負理賠之責任。舉例來說，若是為了漂亮，動美容手術而住院，根據其除外責任「美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」保險公司是能夠不理賠，此外，投保時，因體況而批註的除外條款，亦屬除外責任。
※如何看自己的保單呢？
◎ 醫療險中的名詞定義
醫療險條款中有明訂，像是「醫院」、「住院」、「手術」…等，都要符合定義，才得以理賠。根據現行的醫療險示範條款，「醫院」的定義「係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的醫療機構。因此，像骨折到國術館治療、需長期看護而到療養院，其中，國術館和療養院不符合「醫院」定義，所以保險公司是可以不理賠的。
而「住院」定義是：「被保險人經醫生判斷其疾病或意外必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」因此，醫療險的住院理賠，由條款定義可知，須滿足下列三項條件：1.需為醫師診斷必須住院、2.正式辦理住院手續、3.確實在醫院接受診療。
最常見的爭議是住院天數的認定，例如有些疾病健保僅給付三天，而病患住院三天後，經醫生評估可出院，病患要求自費繼續住院兩天，此時醫療險，除了理賠前三天的住院保險金，後兩天可能會因「非必要性住院」而不理賠。
835小編提醒，就醫時，最好先確定前往的場所是否符合醫院之定義；治療時，確認是否為必要性醫療；而住院時，要符合1.需為醫師診斷必須住院、2.正式辦理住院手續、3.確實在醫院接受診療，另外像條款明定的除外責任，以及投保前的既往症，都不在保險範圍內，以上都是要注意的地方，才不會發生保險公司可能拒賠，進而產生理賠糾紛！
【本文經健談授權轉載】
回覆...
對這些回覆都不滿意？
免費諮詢
