[Evonne Hsu]

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Evonne Hsu

新生兒投保問題。

Evonne Hsu 2014-09-06, 13:07

目前孩子的保單正在核保中，但有一個問題，寶寶目前1y2m,孩子在初生二個多月時疑因鼻淚管阻塞導致眼睛發炎住院三天，經診斷醫生說是急性結膜炎，出院後有在回診已全癒，但投保公司告訴我日後因鼻淚管造成的眼睛疾病均不理賠，我覺得很不合理，孩子現在已經沒問題，何況鼻淚管阻塞乃初生嬰兒常見問題，。全癒至今也未在住院診療過，請問我該如何做？

[Beriaura]

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Beriaura

Re: 新生兒投保問題。

Beriaura 2014-09-06, 16:00

目前孩子的保單正在核保中，但有一個問題，寶寶目前1y2m,孩子在初生二個多月時疑因鼻淚管阻塞導致眼睛發炎住院三天，經診斷醫生說是急性結膜炎，出院後有在回診已全癒，但投保公司告訴我日後因鼻淚管造成的眼睛疾病均不理賠，我覺得很不合理，孩子現在已經沒問題，何況鼻淚管阻塞乃初生嬰兒常見問題，。全癒至今也未在住院診療過，請問我該如何做？

其實，醫療險的設定本來就不賠投保前已發生的疾病，

就你的敘述來看，保險公司只排除了鼻淚管造成的眼睛疾病其實是很合理且OK的。

在醫療險有所謂的疾病定義

->本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。
※註：一般常見的醫療險有等待期，則會加上等待期30天起所發生之疾病

且保險法127條有寫到

->保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病
或分娩，不負給付保險金額之責任。

因此，保險公司排除了鼻淚管造成的眼睛疾病理賠其實是合理的

就算是他沒有額外簽屬除外的批住，就條款也是可以拒賠，只是比較麻煩

更甚者，有些公司甚至只因有鼻竇炎就把整個鼻子疾病除外而非只除外鼻竇炎

這種才能說是有不合理的可能(當然也可能是因為狀況嚴重)

但像現在這種，我有A狀況只除外A狀況來講，其實是符合保險本義的!

[Andrew Chung]

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Andrew Chung

Re: 新生兒投保問題。

Andrew Chung 2014-09-06, 23:23

醫療險並不是不承保以前發生的疾病，應是經保險公司核保認定既往症是否為可保風險後，予以加費 除外 或者 以原標準體承保，每間保險公司的核保標準也不全相同，
核保過程中，遇到除外或加費時，可以詢問核保人員未來體況良好時，是否可檢附醫療證明予以取消原本的加費或除外之項目。

保險法127條之規定用意在於保護保險公司，以防範被保險人告知不實，
又過了得以解除契約的權利時，保險公司必須承受不合於其費率之理賠風險。
而非讓保險公司針對所有既往症予以拒賠，不然保險公司根本不需批註除外，未來直接拒賠即可

樓主可詢問承辦人員是否可以提供相關痊癒證明取消批註，
或未來有無可能取消批註。
或者換間保險公司試試能否承保。
以上~

[Cindy Ho]

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Cindy Ho

Re: 新生兒投保問題。

Cindy Ho 2014-09-09, 11:22

醫療險並不是不承保以前發生的疾病，應是經保險公司核保認定既往症是否為可保風險後，予以加費 除外 或者 以原標準體承保，每間保險公司的核保標準也不全相同，
核保過程中，遇到除外或加費時，可以詢問核保人員未來體況良好時，是否可檢附醫療證明予以取消原本的加費或除外之項目。

不過我個人認為，因為Ａ疾病---->批註，而後取消A疾病批註，他的承保範圍依舊未納入A疾病，所以A疾病不會因為取消批註而變成可以承保。

加費的部分，若因A疾病---->加費，照對價關係而言，若說成是保險公司"同意"承保A疾病風險，而加費的話，那是否代表，往後一旦取消A疾病加費，A疾病即不在承保範圍內了？

保險法127條之規定用意在於保護保險公司，以防範被保險人告知不實，
又過了得以解除契約的權利時，保險公司必須承受不合於其費率之理賠風險。
而非讓保險公司針對所有既往症予以拒賠，不然保險公司根本不需批註除外，未來直接拒賠即可

這部分我是覺得，批註是給保險公司心安（？）用的，又或者是擴大拒賠範圍，如樓主案例：「鼻淚管阻塞導致眼睛發炎」，保險公司告知：「鼻淚管造成的眼睛疾病」不理賠

但會不會有可能要是用批註方式處理，很可能直接寫鼻子／眼睛相關疾病不理賠呢？

像置頂的金管會函其中的案例「告知有子宮頸上皮內贅瘤病史，保險公司以批註的方式，將子宮方面的癌症及其轉移狀況除外」直接擴大為子宮整個...

[Andrew Chung]

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Andrew Chung

Re: 新生兒投保問題。

Andrew Chung 2014-09-09, 14:14

我查了查資料後，發現我太小看127條的威力了，127條真的是可以無限上綱的法條。

但批註除外與取消批註仍有一定的效力存在。

A疾病被批註除外後，保險公司便不需要再行舉證為疾病中，可以直接拒賠。
取消批註後，保險公司若想依照127條拒賠，必須舉證兩疾病之關連性。
主要是舉證責任的轉換。

但目前除了取消批註，無法使保險公司直接拒賠之外
我仍想不到更好的方法，
如果還有人有更好的方法，求解~~

[Cindy Ho]

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Cindy Ho

Re: 新生兒投保問題。

Cindy Ho 2014-09-09, 23:21

我查了查資料後，發現我太小看127條的威力了，127條真的是可以無限上綱的法條。

但批註除外與取消批註仍有一定的效力存在。

A疾病被批註除外後，保險公司便不需要再行舉證為疾病中，可以直接拒賠。
取消批註後，保險公司若想依照127條拒賠，必須舉證兩疾病之關連性。
主要是舉證責任的轉換。

但目前除了取消批註，無法使保險公司直接拒賠之外
我仍想不到更好的方法，
如果還有人有更好的方法，求解~~

最好的辦法，大概就是體況好的時候趕快投保吧>"<

[Andrew Chung]

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Andrew Chung

Re: 新生兒投保問題。

Andrew Chung 2014-09-10, 11:00

我查了好久的資料，
就法條來說 127條 或許已經排除了所有的既往症
但有趣的是…相關判例我只找到一個誠實告知後拒賠的案子，

不過仔看判決書內文是
保戶誠實告知病症為「甲狀腺結節症」
保險公司認為投保前的「甲狀腺結節症」其實是「可能是甲狀腺癌之初期表現」
所以認為此癌症已於投保前發生，所以拒賠
而非針對「甲狀腺結節症拒賠」
註:臺灣士林地方法院民事判決 92年度保險字第11號

在我詢問過三間保險公司的理賠人員後
他們都很訝異我有這個疑問
以加費承保來說
他們也都認為既然已經加費了，保險公司已「概括承受」保戶的風險才是…
取消批註亦是如此
會被調察拒賠的，多是告知的疾病與現症不符(如上述之判決)
再以台灣的市場來說，若加費或取消批註還被拒賠不上新聞才怪…
但卻始終沒有看到相關拒賠的案例…

依照法條來說，確實沒有對抗保險法127條的相關條文
但就實務上來說…
保險公司是否還會再針對加費及取消批註的保戶做既往症拒賠…
我想還需要更多實例來佐證…
但就理賠人員對我的解釋…
我想我們可能都過度解讀了…

[Cindy Ho]

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Cindy Ho

Re: 新生兒投保問題。

Cindy Ho 2014-09-10, 13:09

或許真的是過度解讀吧，不過那也是保險公司理賠人員「現在的說法」是這樣，
畢竟保險契約是白紙黑字～

曾經我也打電話詢問過理賠人員，他們也是說當然會理賠，
只是，當我要求是否能夠寫在契約上，此時他們就....XD

其實這問題看置頂文的金管會回函也可以略知一二，金管會請某間保險公司回答，態度也是在打太極XD
只有說明「批註」後，提出可保證明可以「取消批註」，但也沒說代表可以賠，等於回到原始契約狀況而已~

[Andrew Chung]

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Andrew Chung

Re: 新生兒投保問題。

Andrew Chung 2014-09-10, 14:16

或許真的是過度解讀吧，不過那也是保險公司理賠人員「現在的說法」是這樣，
畢竟保險契約是白紙黑字～

曾經我也打電話詢問過理賠人員，他們也是說當然會理賠，
只是，當我要求是否能夠寫在契約上，此時他們就....XD

其實這問題看置頂文的金管會回函也可以略知一二，金管會請某間保險公司回答，態度也是在打太極XD
只有說明「批註」後，提出可保證明可以「取消批註」，但也沒說代表可以賠，等於回到原始契約狀況而已~

哈哈 真的置頂文我有看到!!!!
非常心虛的回答方式，但其實就是這樣，
條文的東西若說死了就等於沒有退路~
我是保險系出身，也有考核保人員證照，
所以才會覺得127條被無限上綱很奇怪…(雖然核保、理賠是兩回事)
但站在法律面來說確實是一個漏洞，
就另一個層面來說
或許保險公司也不願再去拒賠、舉證，徒增自己的成本吧
除非理賠金額很大筆!

最後
再次回覆樓主
核保被批註除外一定有他的道理
核保醫學與臨床醫學也不相同
(臨床醫學覺得沒什麼的病症，對核保來說未來風險可能很大)

但是若您有疑慮的話
可以詢問是否提供可保性證明，把批註取消
這是目前我想得到您唯一能做的事了…

謝謝大家的討論，這件事我也受教了!!^^