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運動心臟衰竭猝死 意外險一定賠嗎?

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2016-03-04 11:30
健康新知
心臟是人體重要器官之一,根據統計,65歲以上老年人約有6至10%有心臟衰竭的問題,且致死率高,不可不慎。新光醫院心臟內科趙書平醫師提醒,心臟衰竭並非心臟停止跳動,而是心臟的供血量少於身體所需;若能持續接受正確的治療,則仍可恢復正常人的生活。

然而,近日多起因運動導致心臟衰竭致死者,意外險是否可以理賠?應視事故發生是否符合「突發、外來、非疾病」的意外險三大定義而定。但無論從事何種運動,建議應量力而為,才能避免憾事發生。

什麼是心臟衰竭?
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心臟衰竭指的是心臟輸出血量少於身體需求。
症狀有皮膚蒼白或發紺、頸靜脈怒張、血壓低下、尿液減少、呼吸困難、疲倦。
45~50歲中年人約有1~2%的機率,75歲以上約有10%機率。
心臟衰竭並不是心臟要停止運作或是心肌梗塞,其實只要正確且持續的治療,仍然可以跟正常人一樣過生活。

心臟衰竭相關問題,建議諮詢「心臟內科」
專家諮詢:新光醫院健康管理部及心臟內科主治醫師 趙書平醫師



意外險的理賠爭議時有所聞,如果在運動時不幸心臟衰竭過世,算是意外嗎?保險公司會不會賠?癥結就在於是否符合「突發、外來、非疾病」的意外定義,接下來就一起來看看實際的判決案例吧!

運動猝死,意外險賠不賠?──登山拒賠篇
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丁丁過去未有心臟血管相關病史,在登山途中,忽然尖叫一聲就倒地不起,緊急送醫仍回天乏術,相驗屍體證明書死因記載為「急性心臟衰竭(猝發)」。丁丁家屬向保險公司申請意外險理賠,保險公司拒賠,而後法院判決,一審地方法院判保險公司敗訴,二審高等法院則判保險公司勝訴,為什麼會有不同的結果呢?

地方法院判決

法官認為,當請求保險金的人,即丁丁家屬,可證明該事故已經發生,並依經驗法則認定發生是符合意外,則已盡舉證之責任;反倒是保險公司若要拒賠,則應舉證。保險公司以相驗屍體證明書所勾選的「病死或自然死」方式,認定丁丁為非意外死亡,但法官認為此是檢察官判定有無犯罪行為之偵查依據,加上檢察官並未研究「保險法」所稱的「意外」、「疾病」兩者區別,因此這個部分無法證明。

丁丁的身體狀況,法官則是查閱就醫紀錄、詢問友人,認定生前確實無任何疾病,且體況良好,在過去登山的過程中,亦無不適的狀況發生,因此,當丁丁發生急性心臟衰竭時,是屬於偶發不可預期之情況,其因素為登臨高山,外界環境海拔高度改變所引起的。

綜合上述,法官認為丁丁的死因,是登臨高山引發心臟衰竭所致,符合意外險的「非疾病引起的外來突發」定義。保險公司應理賠意外保險金。

高等法院判決

丁丁的身體狀況,法官認為法醫並未對遺體做解剖,因此無法判定丁丁未勘驗的地方(如體內器官等等),是否真的沒有相關體況或疾病,且丁丁的就醫紀錄,僅能就健保局特約醫療機構查詢,並未包含其他醫療院所的就診資料,因此,也不足以證明丁丁的身體狀況。此外,法官還參照「心臟衰竭」的文獻、醫學經驗法則等等,認為猝死是其結果,且亦符合相驗證明書中提到的「病死及自然死亡」狀況。

雖然在高山中,空氣稀薄等因素,的確有可能激發心臟病,但法官認為丁丁過去登過數座山,均未發生不適狀況,且順利登山,再加上這次登山中,並無路滑、跌倒等外在因素,因此,雖然丁丁家屬覺得「急性心臟衰竭」是死亡時狀態而非病症,但法官認為,除了內部原因未查出之外,卻又無外部原因可證明,難以認定為意外。

綜合上述,法官認為丁丁的家人,無法證明丁丁的死亡是因意外造成的,因此,保險公司不用理賠意外保險金。

意外險的「意外」認定,是理賠的癥結所在,但往往事故的發生是由多種因素造成,因此,事故發生的因果關係是非常重要的,雙方證據力之差異,對理賠判定會有不同的影響唷,此文純屬案例討論,另有「運動猝死,意外險賠不賠──馬拉松獲賠篇」可對照瞭解,並歡迎一同討論。最後提醒大家,實際仍需依個別狀況做研判唷!

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【本文經健談授權轉載】
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