保戶：

1. 保戶為「○○○健康保險附約」之被保險人，因尿失禁於110年7月8日及同年8月10至OO診所門診接受雷射治療，8月12日申領保險金遭拒，爰提起本件評議申請。

保險公司：

1. 依附約約定，被保險人接受外科手術治療時，保險公司始負給付責任。另附約亦約定，因美容手術而住院或門診者，保險公司不負給付各項保險金的責任。
2. 因該附約無手術定義之約定，應回歸醫療專業而為判斷。參以醫療法第1項前段:「醫療機構實施手術，......經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。」及行政院衛生署衛署醫字第88062307號函：「......齟齒、阻生齒之拔除，以其麻醉方式、手術困難度及複雜性等，皆不同於醫院於開刀房實施之手術，......非屬醫療法第四十六條（按：現移列為第63條）所稱之手術」可知臨床實務認為可從麻醉方式及困難度與複雜性等特徵，綜合判斷該醫療行為是否屬於手術。」因此保險契約稱之手術，也應依循前述判斷條件作認定；是被保險人除須接受麻醉外，尚還須就醫療行為困難度與複雜性等綜合評估，是否達「手術」程度。
3. 下泌尿道功能異常需要藉由一套客觀量化的尿路動力學檢查來詳細瞭解下泌尿道系統機能的變化，作為診斷與治療的依據。然查OO診所自陳屬醫美醫療團隊，提供「整形、美容、美體、抗衰老」服務。
4. 保戶接受雷射治療為非侵入性、無須麻醉、無傷口之診療，就診病歷亦未見有手術同意書及麻醉同意書；再查保戶110年7月8日及同年8月10日病歷摘要，診斷：尿失禁。初診逕行施作G 緊雷射，複診施作雷射及薇薇電波，經諮詢本公司顧問醫師意見，病歷未見有尿失禁相關檢查測試，應為美容醫療。又OO診所開立之醫療費用收據載有，本美容項目支出，非屬醫療性質…。故縱認前述療法屬於附約約定之「手術」，美容手術亦屬除外責任範圍。

評議中心：

1. 按該附約約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受外科手術治療時，本公司按其投保計劃內容，依照本附約約定給付保險金」準此，保戶就該治療申請手術相關保險金，應以其接受外科手術為要件。
2. 經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：依現有資料，手術一般係指有切割、傷口縫合，此雷射處置則無，故應與一般美容雷射之臉部處置適用相同標準，視為處置，而非手術。
3. 本中心為求慎重，復徵詢另一專業醫療顧問，其意見略以：
   • 保戶主訴為生產後漏尿及夜尿多年，診斷為尿失禁，尿失禁之病因屬極為複雜之疾病，保戶由皮膚科診治，與醫療常規不符。
   • 保戶在治療過程中完全沒有尿動力學之檢查，亦與泌尿外科之醫療常規不符。G緊雷射等治療基本上是提供女性私密處緊實之非手術性治療。不屬於外科手術。
4. 依現有卷證資料及前揭專業顧問意見可知，保戶接受之治療，尚難認符合外科手術。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司應給付146,266元，本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文（110 年評字第 2751 號）