保戶：

1. 104年7月6日投保，並附加「○○○傷害保險附約」及「○○○人壽意外傷害醫療日額給付附加條款」
2. 106年9月22日爬山時不慎失足滑落撞擊岩石，導致左側膝部脛骨線性骨折。經檢具超音波影像申請理賠，卻遭保險公司以未提供Ｘ光片為由，拒絕理賠。

保險公司：

1. 附約第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故…致成下列骨折別表所列骨折項目之一，...如其骨折為開放性骨折，本公司按保險金額乘以其依骨折別表之百分比給付意外骨折保險金…」。第22條約定：「申領保險金時應檢具下列文件…七、請求意外骨折保險金者，應另具Ｘ光片及醫師診斷書」。
2. 依診斷書所載，保戶經診斷為「左側膝部脛骨線性骨折」，106年12月19日所施行之肌肉骨骼超音波報告，無法辨識骨折位置及骨折程度。為進一步確認骨折位置與程度，曾請保戶提供Ｘ光片以利審核，惟未獲回應。是依現有資料，歉難依保戶所請辦理。

評議中心：

1. 按「...發生下列情形時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。一、遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致身故、第一級失能、骨折、內臟或腦損傷、脫臼。」等條款，倘被保險人因意外傷害事故致骨折者，保險人依約即須給付意外骨折保險金與意外傷害醫療保險金。
2. 保戶是否確因該意外事故致「左側膝部脛骨線性骨折」，經諮詢本中心專業醫療顧問後，其意見略以：「...自106年12月19日之肌肉骨骼超音波檢查可以看到骨骼表面不平整，有可能是線性骨折或骨骼龜裂。」
3. 另詢其他專業醫療顧問後，其意見略以：「肌肉骨骼超音波診斷線性骨折或微細骨折，是科技進步之新診斷方法，不能加以否認。依現有之診斷證明書及超音波報告，可判斷保戶受有『左側膝部脛骨線性骨折』之傷勢…。」
4. 依顧問意見可知，據保戶於理賠時所檢具之診斷證明書與肌肉骨骼超音波可判定其確因該意外事故致受有「左側膝部脛骨線性骨折」之傷害，且屬於「閉鎖性骨折」及「骨骼龜裂」。依前揭條文及說明，保險公司即需給付意外骨折保險金與意外傷害醫療保險金。
5. 依保戶所檢具之肌肉骨骼超音波及診斷證明書已可判斷保戶之體況符合附約條款之約定，是縱保戶未檢附Ｘ光片，保險公司亦不得以此為由脫免其依約所應負擔之給付保險金責任。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付 8 萬 4,325 元為有理由，應予准許。

評議中心評議書全文（107 年評字第 1361 號）