原告：

1. 原告之子蔡OO在美求學， 107年7月7日，在美國俄勒岡州郊外駕駛車輛與卡車碰撞發生嚴重交通事故，因而致殘疾成為植物人，迄今仍長期臥床。
2. 蔡OO因該次事故，在美於「俄勒岡健康科學大學醫院」（下稱OHSU）治療，住院日期為107年7月7日起至107年10月9日，經被告審核符合條款約定，依約給付理賠金420,220元。
3. 109年8月19日經原告第二次申請理賠，本次蔡OO住院日期為107年10月10日起至109年7月8日，合計637日，竟遭被告以蔡OO是於PROVIDENCE CHILD CENTER（下稱該照護中心）住院，該照護中心屬專供休養或護理之醫療處所，與條款約定不符，而拒絕理賠，然該照護中心設有磁振造影機（下稱MRI）之醫療機構，依醫療法第62條第2項規定訂定之特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法之附表二，可知在我國僅有醫院可得設置MRI設備，一般診所不得設置，該照護中心應與附約第2條所定「醫院」之定義相符，況蔡OO於OHSU接受治療，是聽從當地醫生安排入住該照護中心。依保險契約解釋有利被保險人原則，該附約第2條之「醫院」，解釋上應包括國外醫療機構所設置設備，符合我國醫療法規定只得於醫院設置之情形，被告並無理由拒絕理賠保險金。

保險公司：

1. 原告主張自107年10月10日起至109年11月30日止之期間，蔡OO入住該照護中心，卻未提出經翻譯且經認證之相關文書正本，已難證明蔡OO於上揭期間確有入住該照護中心。
2. 又若欲依附約第11、13條請求，應證明被保險人經醫師診斷確定須住院治療，且入住機構須為依醫療法規定領有開業執照並具有住院診療設備之公、私立醫院，不包括專供休養、護理或類似之醫療處所，然該照護中心所取得執照為護理之家執照，為技術性護理之家，為美國醫護制度中急性後期照護一環，亦即住院病人急性期過後，若屬於可逆可復原之疾病且仍有照護需求，則出院至社區接受連續性照護，是該照護中心屬休養、護理中心，提供護理照護服務，而非醫院，亦即非住院治療行為。
3. 蔡OO前於107年7月7日起至107年10月9日之期間，在OHSU接受治療，且依美國俄勒岡醫院及醫療系統協會網頁列表中確有OHSU，於108年1月30日被告已依該附約給付理賠金420,220元；蔡OO出院後立即入住該照護中心接受護理照顧，原告既未舉證證明該照護中心具有醫院開業執照，且符合醫療法相關規定，是原告此部分主張與該附約第11、13條經醫師診斷確定須住院治療之要件不符。
4. 原告雖主張該照護中心有MRI設備，且我國僅有醫院始得設置MRI設備云云，縱使該照護中心有設置MRI設備，亦不能當然認定即屬我國醫療法規定之醫院，至原告提出未經整理、翻譯之蔡OO診斷紀錄及相關單據，據此斷言蔡OO所受治療與一般養護中心不同，該照護中心之設備與醫療機構並無不同云云，並無具體說明，更未盡舉證責任。
5. 原告迄至110年3月11日始提起本件訴訟，依保險法第65條，其自108年3月10日以前之住院醫療日額保險金及長期住院保險金之請求權時效均已消滅。

法院判斷：

1. 原告以自己為要保人及被保險人，投保主約後，復以蔡OO同為被保險人，加保附約；107年7月7日，蔡OO在美國俄勒岡州發生該事故，並自107年7月7日起至107年10月9日止之期間，在OHSU醫院治療，此部分被告於108年1月30日依約給付保險金420,220元予原告。
2. 又原告主張自107年10月10日起至109年7月8日止之期間，蔡OO轉至該照護中心，而該照護中心等同我國之醫院，故其得依該附約第11、13條等約定，向被告請求給付住院醫療日額保險金及長期住院保險金，則為被告所否認。
3. 經查，對於該照護中心屬護理機構一節，有被告所提出經認證該照護中心護理之家執照、信件及官方網頁資料暨翻譯本附卷，是此部分事實。惟依附約第2條所約定醫院即應係由醫師執行醫療業務，且設有病房及診療設備收治病人之機構，然美國與我國之醫療護理機構制度有所不同，本件蔡OO於發生該事故後，因傷勢嚴重先在OHSU接受治療，而OHSU屬醫院一節，固為兩造所不爭執，於該事故發生3個月後，蔡OO轉往該照護中心，則該照護中心雖領取護理之家執照，依保險契約解釋有利於被保險人之原則，該照護中心若由醫師診療病人，且設置病房及相關診療設備，自亦與我國護理機構有所差異，實質上同於我國醫院之醫療機構。
4. 次按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任；法院因闡明或確定訴訟關係，得為下列各款之處置：二、命當事人提出圖案、表冊、外國文文書之譯本或其他文書、物件，民事訴訟法第277條前段、第203條第2款分別定有明文。又法院如認為須就應證之事實訊問當事人本人，以期發見真實，亦得依民事訴訟法第203條第1款命當事人本人到場，當事人本人不遵命到場者，法院於依自由心證判斷事實之真偽時，自得斟酌其不到場之情形，為該當事人不利益之認定經查。
5. 依該附約前開約定內容，實應取決於蔡OO在發生該事故後，其所受傷勢嚴重程度如何，是否經醫師診斷有在具備醫師及相關醫療設備處所繼續接受治療之必要，非可一概而論，自無從僅因蔡OO轉往該護理中心，即可據此認定其已無受醫師診治及住院治療之必要。然查，就本件蔡OO傷勢程度之事，固據原告提出經認證之醫囑紀錄文件、實驗室使用報告、電子郵件內容等件為證均為外國文文書，且未一併檢附譯本，並經本院闡明原告應提出翻譯本，而原告迄未提出相關病歷之翻譯文書資料，以供證明在該事故發生3個月後，蔡OO所受傷勢經醫師診斷仍有繼續在醫院接受治療之必要乙事，法院就此得依自由心證判斷事實之真偽時，而斟酌原告並未提出相關外國文文書譯本之情形，為不利益原告之認定自明。此外，未據原告提出其他事證，可資證明於107年10月10日起至109年7月8日止之期間，蔡OO經醫師診斷確有繼續在醫院治療必要之相關事證，原告既未舉證以實其說，請求被告依該附約第11、13條等約定給付理賠金，同屬無據，應予駁回。
6. 被告就本件另辯稱蔡OO自108年3月10日以前住院部分，保險金請求權均已罹於時效一節，然查，原告既未舉證證明其得依該附約第11、13條等約定，請求被告給付住院醫療日額保險金及長期住院保險金合計1,585,500元，則本院自無庸再予審酌原告此部分請求權是否業已罹於時效之抗辯。

結果：綜上所述，原告請求被告給付1,585,500元及利息，為無理由，應予駁回。

臺灣新北地方法院（110 年度保險字第2號）