保戶：

1. 105年7月13日投保實支實付傷害醫療及醫療保險附約等保險。
2. 106年9月6日因打球受傷導致「右膝前十字韌帶創傷性斷裂及右膝內側半月板創傷性破裂」，分別於106年9月7日及11日就診、106年11月30日至12月5日接受右膝關節鏡手術及前十字韌帶重建手術。
3. 上述傷害確實因投保後意外所致，投保前雖有急性滑膜炎及右膝部髕骨軟骨軟化等相關就診病歷，但與該次事故並無因果關係，然保險公司以保前疾病為由拒絕給付實支實付傷害醫療及住院保險金。

保險公司：

1. 經查病史記載，可知病症自105年已存在，且並無任何意外事故記載，保戶於105年7月15日即投保後2日，即因右膝疼痛前往中山醫學大學附設醫院就診，依病歷摘要記載右膝疼痛已達一年。
2. 次依診所病歷，保戶於105年4月6日、8日、11日因右膝活動不靈活就診；104年9月21日曾主訴右膝膝痛等，從上開病歷可知，保戶於附約生效前即持續因右膝疼痛就診，該次事故應是退化性疾病，不符醫療保險附約條款之疾病定義，亦不符傷害險意外傷害事故定義。

評議中心：

1. 本件爭點為：申請人右膝前十字韌帶創傷性斷裂及右膝內側半月板創傷性破裂，是否於105年7月13日投保前即已存在之退化性疾病？
2. 經諮詢本中心醫療專業顧問，其意見略以：
   • 依據106年9月18日門診病歷之記載，保戶主訴右膝於一年前打籃球後開始疼痛且有不穩定現象，檢查顯示前十字韌帶斷裂及內側半月板軟骨破裂，因而住院接受手術。
   • 保戶右膝除上述傷勢外，另有退化現象，但是106年12月1日之手術目的是治療前十字韌帶斷裂及內側半月板軟骨破裂，與退化性關節炎無關。
   • 又依據醫院病歷之記載，保戶曾於105年7月15日就醫，診斷為右膝膝部髕骨軟骨軟化，與前十字韌帶斷裂及內側半月板軟骨破裂並不相關。至於中醫診所105年4月就醫紀錄所載之右膝活動不靈活、扭傷等記載，更難以認定與本次病況相關。
   • 綜合上述資料，尚難認定保戶之前十字韌帶斷裂及內側半月板軟骨破裂是投保前疾病。
3. 復諮詢另一醫療專業顧問，其意見略以：雖無法確定保戶之病況是否為106年9月6日意外事故所致，惟保戶上開病症並非退化性疾病，是外傷所致，106年12月1日保戶所接受之右側關節鏡手術及前十字韌帶重建手術，不是治療退化性疾病。
4. 綜上，依據現有卷證資料與前揭醫療顧問意見，保戶右膝前十字韌帶創傷性斷裂與右膝內前半月板創傷性破裂並非退化性疾病，與右膝退化性關節炎無關，應屬意外導致的新事故所致。

結果：保戶請求保險公司給付 14 萬 9,902 元及利息，是合理的，應予准許。

評議中心評議書全文（107 年評字第 1886 號）