保戶：

1. 85年2月29日投保。
2. 86年9月19日時財政部以○○○字第○○○939號函通知各壽險公司，自87年起新推出保單之再入院時間應為「14天」，而舊有保單續保之要保人可選擇新費率新條款或舊費率舊條款續保，但保險公司完全未通知此事，導致保戶未有選擇新舊費率及條款之機會，致使109年申請理賠時，無法使用該保單理賠。為此爰申請本件評議。

保險公司：

1. 保戶自108年12月8日起因右側乳癌治療，業已給付保險金共計1,064,180元在案。
2. 惟因保戶自108年12月8日起歷次出院及再住院間隔均未達90天，依據該附約條款：「同一傷害，疾病及引致的併發症必須住院兩次以上時，如每次出院與再入院期間不足90日者，視為同一次住院。」，以致保戶投保附約之醫院雜費限額截至109年1月17日為止給付已滿，後續住院產生的醫院雜費，自無法再行給付。
3. 另依財政部86年9月19日○○○字第○○○939號函，該示範條款僅適用於保險期間一年以下之商品。而該附約採長年期、平準式費率，故不適用示範條款。

評議中心：

1. 按財政部 86 年 9 月 19 日○○○第○○○939 號函說明二：「…自 87 年 1 月 1 日起新出單之保單，按該示範條款修正；舊有保單續保之被保險人可選擇依新費率、新條款或舊費率、舊條款續保。」次按金管會96年11月1日金管保二字第09602524430號函之附件「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)實施配套措施說明」：「…二、保險期間超過一年之保險商品：已銷售之有效契約：已簽訂之契約仍依各該契約條款約定辦理。三、保險期間一年以下之保險商品：由保險公司自由選擇是否適用從新從優 1.選擇有效契約適用者：(1)已核准、核備、備查商品，即依從新從優原則辦理，除原簽訂之契約條文對保戶較為有利者外，應依新示範條款辦理。……2.選擇有效契約不適用者：(1)已核准、核備或備查保險商品，於實施日後不得再銷售給新保戶，僅得提供該商品之有效契約保戶因條款為保證續保者續保。(2)對已銷售之有效契約應於實施日一年內採用掛號郵寄或專人送達方式通知保戶，讓有效契約保戶可選擇依新條款、新費率或舊條款、舊費率續保，若保戶選擇新條款、新費率者，保險公司應補發新條款給保戶。（3）爭議處理：若有保戶主張通知有未送達之理賠爭議時，以讓保戶選擇要用舊條款、舊費率或新條款、新費率為理賠標準方式處理；若選擇新條款、新費率則應補期間保險費差額，即視同通知後，即變更為新條款、新費率，並於保單週年日（係指於實施日後的下一保單週年日）轉換。…。」。
2. 依保單面頁所載，該附約之保障期滿日乃繳費期滿日，而非屬保險期間為一年以下之商品，故不在前開示範條款所規範之範圍內。則保戶主張保險公司未通知前開示範條款乙事，難謂保險公司有何違法或疏失之處。
3. 又按該附約條款之保險金表第3點第5項約定：「同一傷害，疾病及引致的併發症必須住院兩次以上時，如每次出院與在入院期間不足90日者，視為同一次住院。」從而，同一次住院之計算方式即以90日為基準，而非保戶所主張之14日。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司應給付保險金 796,180 元整，本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文（110年評字第000298號）