保戶：

1. 109年5月間附加○○○一年定期重大傷病健康保險附約。嗣取得「全民健康保險重大傷病核定審查通知書」，主診斷為「第一型糖尿病，伴有高血糖」，重大傷病類別為「07先天性新陳代謝異常疾病」，審查同意核發重大傷病證明，經檢附資料請求理賠重大傷病保險金遭拒。
2. 醫師診斷註明「考量其發病年齡較常見第一型糖尿病患發病時間年長，偏向自體免疫導致，與一般先天性新陳代謝異常有所不同；但於重大傷病申請同時，並無明顯分類，綜合以上資訊，此病患應屬自體免疫症候群。」是因上述原因才暫以「先天性新陳代謝異常疾病」申請重大傷病卡，該附約條款第1條：「…本附約的解釋...；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。」

保險公司：

1. 依保戶檢附之「全民健康保險重大傷病核定審查通知書」所載，主診斷為「第一型糖尿病，伴有高血糖」，重大傷病類別為「07先天性新陳代謝異常疾病」，屬附約條款第2條約定：「…本附約所稱『重大傷病範圍』...排除下列項目：…（二）先天性新陳代謝異常疾病。…」
2. 保戶嗣後雖提供診斷證明，其中經診治醫師診斷保戶之「第一型糖尿病」應屬自體免疫症候群，惟依上述附約之重大傷病範圍項目，「需終身治療之全身性自體免疫症候群」（項目五、ICD10-CM/PCS碼M32.0-M32.9）中並無「第一型糖尿病」，是仍非屬條款約定之給付範圍。

評議中心：

1. 就保戶引據條款第1條約定：「…本附約的解釋，…如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。」經查，該附約條款實已明定關於重大傷病之承保範圍，文字已然明確，且文字之約定及適用上並無疑義。
2. 次查，經諮詢專業醫療顧問，其意見略以：保戶所患疾病是被列在全民健康保險重大傷病項目中第七類：「先天性新陳代謝異常疾病」中的（二）胰島素依賴型糖尿病。不屬於「需終身治療之全身性自體免疫症候群」。
3. 本中心為求慎重，再諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：胰島素依賴型糖尿病就其致病機轉迥異於其他先天性新陳代謝異常疾病。保戶所患疾病屬於「先天性新陳代謝異常疾病」，且依致病機轉為器官（胰島細胞之胰臟）特異性而非全身性自體免疫反應，故非屬於全民健康保險重大傷病範圍所列之「需終身治療之全身性自體免疫症候群」或其他任一項目。
4. 是依現有卷證資料及顧問意見，堪認保戶所患疾病屬全民健康保險重大傷病範圍所列之「先天性新陳代謝異常疾病」，依條款為約定排除之項目。

結果：綜上所述，本中心就保戶之請求尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文（110 年評字第 1198 號）