保戶：

1. 109年5月12日至18日因「妊娠37+6週併產程無進展，臍帶太短」住院，並於109年5月13日因上述原因接受剖腹產手術。
2. 住院紀錄資料中，109年5月12日入院待產，於入院待產後監測引產24小時，子宮頸擴張仍無進展，才給予必要行為之剖腹產，故上述內容應當符合產程遲滯，已進行充足引產。

保險公司：

1. 依醫院之診斷證明書、產科住院記錄、生產紀錄、護理記錄單、出院病歷摘要、手術同意書與手術記錄等資料，皆查無「已進行充足引產」之記載，且出院病歷摘要及護理記錄單記載保戶此胎剖腹產係因前胎剖腹產所致，核與保單條款產程遲滯之約定不符，依約礙難給付保險金。

評議中心：

1. 按條款約定：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：…四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：…(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。…。」
2. 經諮詢專業醫療顧問，其意見略以：
   • 根據出院病歷摘要及手術記錄記載，保戶於109年5月12日入院，是由於「妊娠37+6週及前胎剖腹產」而再度接受剖腹生產。
   • 所有病歷影本均無保戶有接受引產之記錄。據此，保戶此次之剖腹產應不符合前開保單除外責任之例外情形。
3. 再諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：保戶提供之住院紀錄、生產記錄……等資料，皆無「已進行充足引產」之記載，而出院病歷摘要及護理記錄單確實記載此胎剖腹產係因「前胎剖腹產」所致，非屬該保單除外責任之例外情形。
4. 依前開顧問意見可知，該次治療應屬因懷孕、流產或分娩及其併發症而接受手術或住院診療，但保戶的狀況應不屬保險之例外情形。是依據條款約定，治療與保單之承保範圍不符。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付52,350元，為無理由。

評議中心評議書全文（109年評字第1983號）