保戶：

1. 保戶於106年9月17日投保，嗣後因「左側大腦自發性腦內出血、急性腦水腫」等疾病，於108年1月13日赴醫院急診。
2. 保戶並無高血壓病史，106年3月2日因腸胃不適就醫，量血壓偏高而轉內科，醫師開立一週降血壓藥，但並未說明高血壓原因，亦未說明需要回診；106年6月22日帶狀皰疹就醫，當日並無量血壓也沒血壓紀錄，醫生卻驟然開立一個月降血壓藥。
3. 保戶於106年9月17日投保前，曾去保險公司指定的診所辦理體檢，且保險公司亦同意承保。
4. 保戶目前之體況應符合失能程度第1-1-2項次，爰依條款請求失能相關保險金，共2,472,000元整。

保險公司：

1. 查醫院106年3月2日病歷摘要：診斷「110本態性（原發性）高血壓」並開立高血壓藥物；後106年6月22日外科門診再次開立高血壓藥物。依上述病歷可知，保戶投保前已有高血壓就診紀錄且服藥控制，而前述病史，並未於要保書上告知，顯已違反保險據實說明之義務。
2. 再查醫學文獻，自發性腦出血主要原因為長期的高血壓，由此可知，保戶投保前之高血壓病史與該理賠申請具有因果關係。是以，歉難依保戶所請給付相關保險金。

評議中心：

1. 按保險法第127條　：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」
2. 就前揭爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：
   • 依據106年3月、106年6月病歷，保戶已接受兩種高血壓藥物治療，且於門診量測血壓值高達180∕104毫米汞柱。保戶投保前確有高血壓，伊於要保書上違反告知義務，且與該疾病有絕對相關，然兩者雖屬同一病程，惟非同一疾病。故該疾病非投保前已發生之疾病。
3. 復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：
   • 保戶於106年投保之前的就醫紀錄，應該即已被告知有高血壓且有服藥，但未規律就醫，客觀上不應該為不知。高血壓及與腦出血有因果關係。惟保戶之疾病，非投保前已發生之疾病。
   • 保戶腦出血又接受大範圍腦部手術，推斷其右側偏癱及語言障礙應該很明顯，推測應符合第1-1-2項次的失能程度。
4. 依病歷資料及顧問意見可知，保戶投保前雖已患有高血壓病症，但是這次爭論的疾病，非投保前已發生之疾病，且保戶體況已達第1-1-2項次的失能程度，因此保戶主張保險公司應給付失能保險金、失能復健補償保險金及失能安養扶助保險金共2,472,000元整，應屬有理。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付2,472,000元整，是合理的，應予准許。

評議中心評議書全文（109年評字第27號）