申請人：

1. 李君於107年9月11日投保，後因罹患「胰臟惡性腫瘤併網膜移轉第四期」於110年9月8日接受「部分胰臟切除及脾臟切除手術」，申請理賠後，保險公司僅依據失能等級第9級給付失能保險金40萬元。
2. 然而李君於109年11月2日，經專業醫師診斷症狀固定，再行治療已無任何效果，終身不能從事任何工作。保險公司應按失能程度與保險金給付表第6-1-1項次「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。」，失能等級第1級，給付失能保險金之差額1,600,000元、殘廢復健補償保險金240,000元及殘廢安養扶助保險金6,190,051元，合計共8,030,051元整及利息。

保險公司：

1. 失能程度與保險金給付表註15-1：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」
2. 李君於109年9月8日確診罹癌，至109年11月19日身故，發病至身故僅有兩個月期間，尚不符前揭條款「經六個月治療後症狀固定」之約定，而經諮詢專業顧問醫師表示：李君之體況在2個月間急速惡化，實為癌症病程演進的過程及現象，非屬症狀固定之情形，難認定符合上開條款之約定。

評議中心：

1. 諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：李君於109年9月初確診第四期胰臟癌，表示腹部器官已面臨不可逆的情況，機能已可見會永久喪失及死亡，沒有時間等6個月治療後症狀固定再判定。且第四期胰臟癌平均於3-6個月死亡，很難持續有效的治療，對於機能永久喪失及各級障礙「應立即可判定之」，合乎第6-1-1項。
2. 另一專業醫療顧問意見，略以：李君於身故前之體況，已經符合失能程度與保險金給付表第6-1-1項次。且李君於疾病診斷後，即不斷惡化，符合相關條款症狀固定，即使再行治療仍無法期待治療效果。
3. 是以依據現有資料及醫療顧問意見，應認李君身故前之體況已符合失能程度與保險金給付表第6-1-1項次，失能等級為第1級，申請人請求保險公司給付失能保險金之差額等金額，應屬有據。

結果：綜上所述，申請人請求保險公司給付8,030,051元及利息，是合理的，應給予給付。

評議中心評議書全文（110年評字第534號）