申請人：

1. 曾君於108年10月29日投保團體一年定期傷害保險，後於109年6月25日身故。
2. 相驗屍體證明書死亡方式勾選意外，死亡原因列出先行原因為冠心病發作引起心肌梗塞而失能倒地，但直接引起死亡原因為倒地導致顱腦損傷出血。保險公司卻以與契約約定不符拒絕理賠，因此申請人請求保險公司理賠200萬元。

保險公司：

1. 申請人於109年8月18申請身故保險金理賠，但依其所提供之相驗屍體證明書，曾君死亡之先行原因係為冠心病發作引起心肌梗塞而失能倒地，與保單條款約定不符，故於109年9月10日發函告知不給付。
2. 依據相驗證明書，死亡方式雖勾選為意外，但直接引起死亡之原因為顱腦損傷出血，引起上述死亡之因素或病症則為冠心病發作引起心肌梗塞而失能倒地；又曾君之急診檢傷評估紀錄，資料一欄顯示非外傷，而以急診時檢驗之血液檢查報告再次詢問，經顧問醫師認定，曾君之死亡原因應為心肌梗塞所致。
3. 就上述資料綜合判斷，非外來、突發及不可預見之原因造成曾君死亡，與該保單規定不符，故不予給付。

評議中心：

1. 該保單第 5 條及第 6 條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」
2. 經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：
   曾君生前雖有心臟冠狀動脈疾病，但於急診住院時心肌梗塞指數並未明顯增高。而有關爭議點意見如下：(1) 依據曾君死因鏈之研判，排除自然疾病的心臟病灶，單就騎腳踏車跌倒頭部外傷導致顱內出血，即可造成死亡之結果。(2) 曾君若單有心肌梗塞疾病，尚為不致命性，而且非為致死之唯一主要原因。(3) 綜合研判曾君主要的死亡原因仍然是騎腳踏車跌倒造成頭部外傷導致顱內出血之意外事故的結果。
3. 依現有事證及本中心專業醫療顧問之意見，曾君身故應可認係因意外傷害事故所致。

結果：綜上所述，申請人請求保險公司給付意外理賠200萬元，是合理的。

評議中心評議書全文（110年評字第18號）