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運動猝死,意外險賠不賠?──登山拒賠篇

意外 

文章愛交朋友的835小編 2014-06-23, 16:25

圖檔

  丁丁過去未有心臟血管相關病史,在登山途中,忽然尖叫一聲就倒地不起,緊急送醫仍回天乏術,相驗屍體證明書死因記載為「急性心臟衰竭(猝發)」。丁丁家屬向保險公司申請意外險理賠,保險公司拒賠,而後法院判決,一審地方法院判保險公司敗訴,二審高等法院則判保險公司勝訴,為什麼會有不同的結果呢?
 
◎ 地方法院判決
  法官認為,當請求保險金的人,即丁丁家屬,可證明該事故已經發生,並依經驗法則認定發生是符合意外,則已盡舉證之責任;反倒是保險公司若要拒賠,則應舉證。保險公司以相驗屍體證明書所勾選的「病死或自然死」方式,認定丁丁為非意外死亡,但法官認為此是檢察官判定有無犯罪行為之偵查依據,加上檢察官並未研究「保險法」所稱的「意外」(註1)、「疾病」兩者區別,因此這個部分無法證明。
 
  丁丁的身體狀況,法官則是查閱就醫紀錄、詢問友人,認定生前確實無任何疾病,且體況良好,在過去登山的過程中,亦無不適的狀況發生,因此,當丁丁發生急性心臟衰竭時,是屬於偶發不可預期之情況,其因素為登臨高山,外界環境海拔高度改變所引起的。
 
  綜合上述,法官認為丁丁的死因,是登臨高山引發心臟衰竭所致,符合意外險的「非疾病引起的外來突發」定義。保險公司應理賠意外保險金。
 
◎ 高等法院判決
  丁丁的身體狀況,法官認為法醫並未對遺體做解剖,因此無法判定丁丁未勘驗的地方(如體內器官等等),是否真的沒有相關體況或疾病,且丁丁的就醫紀錄,僅能就健保局特約醫療機構查詢,並未包含其他醫療院所的就診資料,因此,也不足以證明丁丁的身體狀況。此外,法官還參照「心臟衰竭」的文獻、醫學經驗法則等等,認為猝死是其結果,且亦符合相驗證明書中提到的「病死及自然死亡」狀況。
 
  在高山中空氣稀薄等因素,的確有可能激發心臟病,但法官認為丁丁過去登過數座山,均未發生不適狀況且順利登山,再加上這次登山中,並無路滑、跌倒等外在因素,因此,雖然丁丁家屬覺得「急性心臟衰竭」是死亡時狀態而非病症,但法官認為,除了內部原因未查出之外,卻又無外部原因可證明,難以認定為意外。
 
  綜合上述,法官認為丁丁的家人,無法證明丁丁的死亡是因意外造成的,因此,保險公司不用理賠意外保險金。
 
  意外險的「意外」認定,是理賠的癥結所在,但往往事故的發生是由多種因素造成,因此,事故發生的因果關係是非常重要的(註2),雙方證據力之差異,對理賠判定會有不同的影響唷,此文純屬案例討論(註3),另有「運動猝死,意外險賠不賠──馬拉松獲賠篇」可對照瞭解(註4),並歡迎一同討論。最後835小編提醒,實際仍需依個別狀況做研判唷!
 
※ 延伸閱讀
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 有了醫療險,還要保意外醫療險嗎?
 發生「意外」都會賠嗎?-意外險的除外及不保事項
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註1:好文回顧→「如果這不是意外,那什麼才是意外?」
註2:好文回顧→「事故發生原因差一點,理賠差很多!-主力近因原則」
註3:案例參考自「臺灣桃園地方法院民事判決100年度保險字第15號」
        「臺灣高等法院民事判決101年度保險上字第23號」
註4:好文回顧→「運動猝死,意外險賠不賠?──馬拉松獲賠篇」
 
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