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自費就醫,會打折理賠或是不賠嗎?

條款 意外 醫療 

文章勇往直前的835小編 2014-03-18, 13:44

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  「為什麼到醫院住院,實支型的保險理賠金,到最後只理賠六、七成,甚至是不理賠呢?」你清楚自己的實支型保險內容嗎?若是不清楚,可能會發生上述狀況,以下是835小編提醒的三個要點,可以藉此來檢視自己的保單!
 
◎ 為非必要性醫療
  醫療行為需是醫生認定的必要性行為,否則保險公司是能夠不理賠的。舉例來說,醫生認為主角此次意外需要住院,但礙於目前沒有健保房,主角只好自付差額,補貼病床費住院,此時的醫療險就會理賠,而住院三天後,醫生認為主角該出院了,主角決定自費住院,醫生認為是非必要之行為,此時的費用,醫療險就可以不理賠。

◎ 保險類型及條款定義
  實支醫療險通常可分為社保型及非社保型。
  常見的「社保型實支醫療險」,是指非以健保身分就醫時,其理賠金會打折。條款中會註明未經健保給付者的處理方式為何,目前規定的折扣不得低於65%(註1)。
  另一種是「非社保型實支醫療險」,不論是否以健保身分就醫,理賠金一律全額理賠,不會打折。這類非社保型實支醫療險,保費通常會較高,常見於意外實支,或是較早期的醫療實支。
  除了上述兩種類型,有少數的保單是只要遇到「自費項目」就會打折理賠。
 
◎ 社保型的非健保身分就醫
  根據實支醫療險的示範條款(註1),當被保人非以健保身分住院診療,或到不具健保的醫院住院診療,理賠金會以實際支付費用的65%給付(依條款所載)。簡單來說,未以健保身分就診時,理賠金就會打折。

  835小編提醒,自費與否,與保險理賠是否打折,必須依
 
1) 是否為必要性醫療
2) 社保與非社保的保險種類,以及所載條款為何
3) 若為社保型保險,就醫時,是否為健保身份
 
  來決定自費時,是否可以全額理賠。

※ 延伸閱讀
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註1:住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)
 
 

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