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末期病人住進安寧病房,可以理賠嗎?

保險觀念 條款 醫療 癌症 

文章勇往直前的835小編 2014-03-18, 10:57

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  「安寧病房」為緩和醫療,主要目的是減輕或免除末期病人(註1)的痛苦,而某些醫療相關保險只針對積極性治療(如癌症中的化療、手術、電療)做理賠,因此,保險公司可能會以「安寧病房並非直接治療病症為目的」的理由拒賠。那麼,病人住進安寧病房,算不算「治療」之行為呢?過去保戶與保險公司常有理賠糾紛,到底要如何避免呢?  

 

 ◎ 是否該理賠?   
  「安寧病房」的理賠爭議過多,於是有相關單位針對此狀況做出解釋,像是衛生署認為安寧療護是醫療的一部份,亦是癌症醫療的一個重要環節(註2)不該被排除;民國93年時,壽險公會更是決議(註3)符合安寧緩和醫療條例第3條第1款所稱之癌症末期病人,以及入住符合安寧病房設置標準之醫院所設之安寧病房等條件,便能給付癌症住院醫療保險金。     

  對此,金管會亦在民國94年發函(註4),以及民國95年修正的住院醫療費用保單示範條款(註5)都有說明,若保險公司在當初保單設計時,已將安寧病房的住院發生率考慮進去,則不能拒賠。   

 

◎ 保單條款明文排除   
  雖然有相關單位做出解釋,但條款中若是有載明不賠,例如「本附約所稱『癌症住院』係指被保險人因癌症本身或癌症本身所直接引起之併發症,經醫師診斷必須入住醫院診療,且經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,但不包含日間、呼吸照護、復健及安寧病房等住院情形」,此時你可以向保險公司詢問是否能以批註的方式理賠安寧病房。     

  有些較舊的終身癌症險,當時並無安寧病房的觀念,所以保單中是列為除外給付項目,但後來可以附加「安寧病房給付批註」條款,即可將安寧病房納入給付範圍內。     

  另外要注意的是,若條款明文限於「因治療癌症為直接目的而住院」,亦有上述疑慮,建議可向保險公司詢問。     

  835小編提醒,安寧病房相關的理賠事宜,雖然已經有相關單位對此做出規範及解釋,建議購買前還是要詢問清楚;若是已經購買的人,則要仔細審視你的保單,若有疑慮,記得詢問你的保險業務員或是保險公司,確認「安寧病房」是否有在理賠範圍內,沒有的話則可進一步詢問可否加註批註。 

 

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註1:「安寧諮詢」財團法人中華民國(台灣)安寧照顧基金會 
註2:行政院衛生署(署授國字第0930301271、0930301272號函)指出:安寧療護所提供之服務,係為癌症治療不可或缺的一環,不應排除於癌症治療之外。 
註3:「壽險公會決議:入住安寧病房,癌症險須理賠」2004-12-21/經濟日報/B4版/保險人生 
註4:「金管會釋復安寧病房給付癌症住院醫療保險金之意見」民國94年4月6日 金管保二字第09302063600號 
註5:「金管會修正住院醫療費用保險單示範條款」  


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