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治療先天性疾病,保險理不理賠?

醫療 保險觀念 

文章勇往直前的835小編 2014-05-14, 18:06

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  小白常常頭痛、心悸,但他一直以為是工作壓力造成的,因此一直沒有就診,直到有一天,小白呼吸喘不過來且昏倒,送醫急救後才知道,原來他患有先天性心臟病--心房中膈缺損(註1),因此馬上住院動手術。出院後,欲申請保險理賠時,A保險公司說,小白投保前即有此項疾病,所以不予理賠;B保險公司說,因為小白並不知道自己有先天性心臟病,所以會理賠。到底治療先天性疾病,醫療險會不會理賠呢?

  由於這類「先天性疾病」(註2),與醫療險除外的「外觀可見之天生畸型」(註3)範圍不同,因此,財政部曾發函(註4)說明,有以下重點: 

◎ 具體名稱須明列於條款
  因「先天性疾病」屬抽象集合名詞,並非法定除外責任,若要列為除外不保事項,則保險公司需要就其具體名稱,明列於條款,且其保險費率也須依照公平對價原則,做合理反應,因此,若小白當初投保的保單,已載明「先天性心臟病」為除外不保時,則保險公司可以不予理賠。
 
◎ 保戶不知情不得拒賠
  當保戶不知道有先天性疾病時,根據保險法第51條(註5),因雙方都不知情,因此契約依法實屬有效(註4)。倘若保險公司,要以先天性疾病是在投保前就已有的狀況,而拒絕理賠時(註6),則須舉證,該被保人於投保前,就已知或有發病事實(註4),否則保險公司需依約給付保險金。
 
  例一:大胖忽然腦出血,接受開顱手術後才知道,原來自己患有先天性疾病「自發性小腦出血」,事後出院申請理賠時,由於大胖並不知道自己患有此先天性疾病,且在過去也沒因此造成身體不適而就診,所以保險公司不得以此拒賠(註7)。
 
   例二:阿宏因先天性心臟病住院治療,出院後向保險公司申請理賠金卻遭拒,原因是投保前,阿宏便有先天性心臟病的相關診斷記錄,因此可知,阿宏是知情的,因此,保險公司可不予理賠(註8)。
 
  小編提醒,許多先天性疾病,可在嬰幼兒時期診斷出,所以有幫小朋友投保的人,可多加注意此類狀況(註9)。另外,若遇到與內文類似的理賠爭議(註10),也記得要捍衛自己的權益唷!

※ 延伸閱讀
 到底為什麼要買終身醫療險?
 多年前忘了申請理賠,現在還可以申請嗎?
 到底我的保單有那些保障?輕鬆看懂保障範圍

註1:中山醫學大學附設醫院 ,易被忽略的先天性心臟病—心房中隔缺損
註2:國立台灣大學醫學院附設醫院 基因醫學部,什麼是先天性缺陷兒
   國立台灣大學醫學院附設醫院 基因醫學部,先天缺陷兒的類型
註3:好文回顧-「醫療險甚麼狀況下,不會理賠呢?-除外責任」
好文回顧-「懷孕、流產、分娩,醫療險可賠?!-除外責任的例外」
註4:釋示健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則
註5:保險法第51條
註6:保險法第127條
註7:經濟日報/記者葉慧心 台北報導/2005/07/05,「先天性疾病 不得任意拒賠」
註8:參考臺灣宜蘭地方法院民事判決,98年度保險字第4號
註9:好文回顧-「嬰幼兒保險有什麼該注意的?又該怎麼規劃呢?」
註10:好文回顧-「發生了保險糾紛,一定要上法院嗎?」
透過生動易懂的圖文,把保險變得簡單。期待大家都能瞭解保險、買對保險,做自己保險的主人!

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陳彥志

Re: 治療先天性疾病,保險理不理賠?

醫療 保險觀念 

文章陳彥志 2016-05-27, 12:36

對於先天性疾病是否給付仍有疑慮
提供幾個方向給編輯們參考
  1. 保險法51條雖危險已發生,但當事人雙方所不知,不為無效,但契約有效不等同於仍需負該項疾病之給付責任。
  2. 保險法127條只說明已在疾病不負該項疾病的給付責任,但並未將當事人主觀不知作為但書。
  3. 財政部的函文為行政命令,在效力位階上低於法律。
  4. 「疾病客觀存在,但當事人主觀不知,保險人仍需負給付責任」目前尚未成為判例,依然有消費者敗訴的,如《台北地方法院95,北保險小,7》,事故發生時財政部已經發函,仍遭到拒賠且敗訴。

Re: 治療先天性疾病,保險理不理賠?

醫療 保險觀念 

文章最強小編 2016-05-27, 16:08

陳彥志 寫:對於先天性疾病是否給付仍有疑慮
提供幾個方向給編輯們參考
  1. 保險法51條雖危險已發生,但當事人雙方所不知,不為無效,但契約有效不等同於仍需負該項疾病之給付責任。
  2. 保險法127條只說明已在疾病不負該項疾病的給付責任,但並未將當事人主觀不知作為但書。
  3. 財政部的函文為行政命令,在效力位階上低於法律。
  4. 「疾病客觀存在,但當事人主觀不知,保險人仍需負給付責任」目前尚未成為判例,依然有消費者敗訴的,如《台北地方法院95,北保險小,7》,事故發生時財政部已經發函,仍遭到拒賠且敗訴。


首先,謝謝彥志的回應,的確,先天性疾病是否給付,是有許多爭議的,也因此財政部發函解釋,並揭示理賠處理原則,然而,究竟保險公司的主管機關,是否有權力逾越法律,指導保險公司亦是一個值得討論的課題,即您提到的行政命令與法律的衝突,甚至在法院上,有疾病「客觀說」與「主觀說」的爭議,也由於這個問題的複雜性,所以文章的重點是…

1) 提到財政部有針對「先天性疾病」的函釋
2) 建議保戶若有這方面爭議,可以去爭取

不知這樣子是否有回答到您? 很謝謝您的回應,亦很高興能有這樣子專業的討論。:)

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陳彥志

Re: 治療先天性疾病,保險理不理賠?

醫療 保險觀念 

文章陳彥志 2016-05-27, 20:33

的確就是「主觀說」與「客觀說」的見解分歧
看來是我獻醜了,呵
貴站真的很棒^^

Re: 治療先天性疾病,保險理不理賠?

醫療 保險觀念 

文章最強小編 2016-05-28, 22:38

陳彥志 寫:的確就是「主觀說」與「客觀說」的見解分歧
看來是我獻醜了,呵
貴站真的很棒^^


彥志您客氣了!
保險的領域很廣,舉凡保險商品、條款、核保、理賠…等,亦牽扯到醫學、法律等許多層面,所以我們也一直在學習中。而網路資訊傳遞的直接與快速,是目前不可或缺的溝通管道,但卻也因為如此,必須在有限的文字裡,呈現讓普羅大眾也能了解的圖文,其實難度也很高,也是我們一直想克服的地方。

若日後看到文章有些不清楚,或是有問題的地方,真心希望您能給予我們建議,很高興能與您交流! :)

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