加入「保險好Easy」粉絲團

醫療險在甚麼狀況下,不會理賠呢?-除外責任

條款 醫療 

文章勇往直前的835小編 2014-03-18, 17:23

圖檔
 
  錢夫人在樹樹醫院附設的醫美中心,進行全身大改造,術後為了照料整型傷口,便在醫院住了三個晚上,出院之後,錢夫人拿著收據,向保險公司申領醫療理賠,保險公司卻以這次住院,是醫療險中的除外責任,拒絕理賠。錢夫人這時才知道,原來醫療險有所謂的「除外責任」。
 
【醫療險中的除外責任】
 
  要符合住院醫療險的理賠範圍,最重要的是,需經醫師認定為必要性醫療而住院,保險公司才予以理賠,但有些情況,並不在保險公司的理賠範圍內,而這些情況就稱為除外責任。
  以下依日額給付型(註1),以及實支實付型(註2)的住院醫療費用保險單示範條款為例,介紹醫療險的除外責任。
 
◎ 因原因所發生的除外責任
 
 1.被保人故意行為(包括自殺及自殺未逐):
  被保人蓄意導致自己受傷,保險公司不負後續醫療費的賠償責任。如小明情場不順,拿美工刀割腕自殺,送醫急救後住院,保險公司認定小明屬故意自殘行為,故不理賠。
 
 2.被保人犯罪行為:
  如小明行竊,不小心被狗咬傷而送醫住院,其事故原因是出於行竊之犯罪行為,故不理賠。
 
 3.被保人非法施用防治毒品相關法令所稱之毒品:
  被保人施打毒品,如小明吸毒過量,以致身體無法負荷,入院急救,保險公司是不理賠的。
 
◎ 因事故所發生的除外責任
  
 1.美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限:
  美容及外科整形,屬於個人自由,非必要性醫療,如錢夫人為了愛美而整形,保險公司是不用理賠的;倘若錢夫人是遭遇車禍,鼻子因而粉碎性骨折,得透過手術重建、整形,才能恢復基本功能,這類必要性醫療,保險公司就不得因此拒賠。
 
 2.外觀可見的天生畸形:
  如小明天生擁有唇顎裂,後來為了修復而住院動手術。因唇顎裂屬於天生畸形,故保險公司不予理賠。
 
 3.健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理,或養老之非以直接診治病人為目的:
  如小明的外婆,為了做全身健檢而住院,非屬診治行為,故保險公司也不予理賠。
 
 4.懷孕、流產、分娩及其併發症:
  如錢夫人因生產而住院三天。其懷孕生產屬自然行為,基本上保險公司不理賠。
 
 5.不孕症治療、人工受孕,非以治療為目的的避孕及絕育手術:
  如錢夫人生產後,想要永久避孕,故以外科手術結紮輸卵管。因其不屬於必要性醫療,所以保險公司不予理賠。
 
  上述為日額給付及實支實付型醫療險的除外責任。此外,實支實付型醫療險,還有另外兩項除外責任:
 
 6. 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限:
  如小明因糖尿病截肢,裝設義肢,保險公司因為是疾病,所以不予以理賠了。
 
 7. 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術:
  如小明因腸胃炎住院,出院前幾天想順便解決已困擾多年的牙病,因此做了牙科手術。而此次牙科手術並非為了治療腸胃炎而進行的,因此,保險公司不予理賠。
 
 
  其實除外責任中,還是有可以理賠的例外,例如醫療險當中的「懷孕、流產、分娩及其併發症」,其中就有一些除外情形,如胎兒的胎位不正(註3),或是產後大量出血等等,這些會危及孕婦生命,經醫師判定而進行的必要性醫療,如剖腹、手術等等,保險公司就不能以除外責任拒賠。
 
  835小編提醒,除外責任的條款,仍需依各家保險條款為主。投保前建議要了解醫療險的除外責任,除了可以避免後續醫療理賠爭議之外,亦能對自己的醫療險保障範圍,有進一步的了解。
  
※ 延伸閱讀
 該如何減少醫療險理賠爭議呢?
 發生「意外」都會賠嗎?-意外險的除外及不保事項 
 壽險在什麼樣的狀況下,身故不會理賠呢?
 剖腹產,為什麼醫療險不理賠?
 到底我的保單有那些保障?輕鬆看懂保障範圍 
 
註1:住院醫療費用保險單示範條款(日額型)第七條
註2:住院醫療費用保險單示,示範條款(實支實付型)第十一條
註3:好文回顧-「剖腹產,為什麼醫療險不理賠?」
 
透過生動易懂的圖文,把保險變得簡單~期待大家都能瞭解保險、買對保險,做自己保險的主人 : )

回到 投保前


誰在線上

正在瀏覽這個版面的使用者:沒有註冊會員 和 16 位訪客