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醫療險,門診會賠嗎?

醫療 

文章勇往直前的835小編 2014-03-18, 17:16

圖檔
 
  前陣子,小美的奶奶到醫院動了白內障的人工水晶體置換手術,術後小美打算向保險公司申請「醫療險」當中的「手術保險金」,奶奶困惑地問小美:「我這只是小手術,又沒有住院,保險公司會理賠嗎?」
 
  隨著醫療的進步,許多手術就像小美奶奶動的白內障手術一樣,過去這類手術常需要住院,而現在只需於門診處理即可,於是,有不少保險公司的醫療險,將門診納入理賠項目。
 
【理賠項目】
 
◎ 住院醫療費用保險金
 
  有的實支實付型醫療險(註1),會理賠門診手術的相關雜費。截取某條款部分為例「被保人以健保身分住院診療或接受『門診手術』時,本公司按被保人住院或門診手術期間內所發生,且依健保規定其保險對象應自行負擔及不屬健保給付範圍之下列各項費用核付。一、醫師指示用藥及處方藥、二、血液、三、掛號費及證明文件、四、來往醫院之救護車費、五、超過健保給付之住院醫療費用。」
 
  由條款可知,醫療險的雜費,不單只能用來給付住院期間的自付費用,門診手術的相關雜費亦可理賠。
 
◎ 門診手術保險金
 
  此項理賠項目多為門診手術的手術費,通常會參照附表的手術項目,與一般住院手術理賠(註3)類似,此時要注意,若不在附表中的手術,保單條款會如何處理。
 
  ※實支實付型
 
  實支實付型醫療險,常見的是以「門診手術費用限額」,參照「手術給付表」得出此次門診手術的手術費理賠限額,亦有直接以限額理賠。
 
  以某條款為例「被保險人以健保身分於醫院接受『門診手術』治療者,本公司按該被保人因施行手術所發生,且依健保規定其保險對象應自行負擔及不屬健保給付範圍之手術費用核付,但其給付金額最高以附表所列之『門診手術費用保險金限額』乘以『手術名稱及費用表』中所載各項百分率所得之數額為限。被保人接受之門診手術若不在手術名稱及費用表中,則本公司比照表內程度相當之手術類別給付倍數。」
 
  ※定額給付型(註2)
 
  以某條款為例「於醫院接受『門診手術』治療者,本公司依『住院保險金日額』之三倍給付。被保人接受之門診手術若不在手術項目表中,則不負給付保險金之責任。」
 
  有些保單的「門診手術保險金」條款,會將門診手術的雜費與手術費寫在一起,建議看條款時,可以多加注意。
 
◎ 住院前後門診費用保險金
 
  此理賠項目,通常是指住院或門診手術的前後規定的天數內,或住院前後規定的天數內,因同一事故而接受門診治療時,其門診亦能理賠。
 
  ※實支實付型
 
  以某條款為例「住院診療或接受『門診外科手術』者,於入院診療或接受門診外科手術前七天內;與出院後或接受門診外科手術後十四天內,因同一事故以健保身分接受『門診治療』時,按門診治療時所發生,且依健保規定應自行負擔及不屬健保給付範圍的費用給付。」
 
  ※定額給付型
 
  截取某條款部分為例「本公司按實際門診日數乘以每日住院保險金額的百分之二十五給付住院前後門診保險金。」
 
【名詞定義】
 
  除了瞭解條款有無「門診」之外,要注意條款是否有規定其執行手術地點。有的條款是診所及醫院都可以,有的則是規定並載明需在「醫院」執行門診外科手術,此時,就要注意前往的醫療院所,是否有符合「醫院」定義(註4),一般常見的定義「係指依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及財團法人醫院」,因此,若是在一般小診所進行門診手術,保險公司是可以不予理賠的。
 
  過去醫療險的理賠項目,多無提到門診手術,於是有的保險公司會採取「通融」(註5)的方式理賠,但835小編提醒,「通融」對保戶並無保障,保戶應就保單記載的條款為主,建議若是對於門診手術有需求,應選擇理賠條款有「門診手術」的醫療險。此外,有的醫療險不只有門診手術,連門診診療亦有理賠,但保險應以風險承擔度為首要考量,若是一般看診幾百元的小損失,835小編建議應先行考量其他如醫療花費數十萬以上的風險。
 
 
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註1:好文回顧→「購買實支實付型保險前,先看過來!!」
註2:好文回顧→「就醫時,定額給付及實支實付差別是什麼?」
註3:好文回顧→「手術理賠變化多,條款差一點點差很多!」
註4:好文回顧→「到『醫院』住院,為何不能理賠?」
註5:好文回顧→「這個契約上沒有,不過我們都會理賠的啦?」
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