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Rich

請問富邦hsd5做質子治療理賠的問題

文章Rich 2022-07-28, 16:33

最近因為腦血管瘤的問題可能需要做質子刀,但因為生病前只有一張富邦hsd5的醫療險,生病後買的保單都無法理賠,質子刀費用大約28萬可做三次,醫生說我可住院做申請保險,請問 那這樣我住院做的質子刀,算手術的理賠嗎? 還是只能算住院雜費呢?

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王昱尊

Re: 請問富邦hsd5做質子治療理賠的問題

文章王昱尊 2022-07-28, 19:33

HSD5 給付上「手術費的額度」「住院醫療費用(俗稱雜費)的額度」是各自獨立的。
到底會用哪個保險金項目去給付,實務上遇到多數的狀況,多半會參照醫療收據上提列的項目,若是手術費用的部分沒有產生自付金額,則正常不會使用「手術費的額度」給付。

例如下列的醫療收據模擬示意圖:

 

另外,如果經醫師判斷確實有住院必要性,可以留意該保單條款第十三條的內容,或許會對您有幫助。

【住院次數、日數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理】

第十三條:

Ⅰ 被保險人於本附約有效期間,因同一疾或傷害,或因此引起的併發症,於出院後十四日內再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為同一次住院。

Ⅱ 前項保險金之給付,倘被保險人於本附約有效期間屆滿後出院者,本公司就再次住院部分不予給付保險金。

Ⅲ 被保險人住院日數之計算,接其實際住院日數(含住院及出院當日)定之。但被保险人出院日再行住院者,當日之住院日數以一日計算。

 

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何子宜

Re: 請問富邦hsd5做質子治療理賠的問題

文章何子宜 2022-07-28, 21:26

HI 您好:

針對您所詢問的因腦血管瘤需做質子刀,與近年討論熱絡的光子刀、伽瑪刀、諾利刀、電腦刀、螺旋刀、銳速刀等皆源於相同的概念,都用於放射治療並非手術治療,在評議中心案件中有針對螺旋刀、伽瑪刀的手術爭議都皆認為是『放射治療』(可參閱101 年評字第 000895 號、107 年評字第 807 號、108 年評字第 2359 號),目前暫無質子刀的評議案件,但因皆為放射治療之一,因此可參考。

您所投保的富邦hsd5,以上述所訴應為住院醫療費用(俗稱雜費)的額度』非「手術費的額度」

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Beriaura

Re: 請問富邦hsd5做質子治療理賠的問題

文章Beriaura 2022-07-28, 22:27

質子刀的理賠主要問題有兩個問題

1.是否為手術,這點其實是新式療法都會經歷的爭議

   若非手術的話,則手術部分不會啟動理賠

   PS.HS的手術定義主要看手術列表,但條款有提到對於不在手術列表的部分採協議處理

2.是否住院,若無住院甚至連雜費都不會啟動

   質子刀其實已經有評議相關案例可參考,法院倒是沒有

   其主要爭點其實多卡在→是否有住院的必要性

 

針對第1點另行補充

這狀況應該會有不少人提到費用開在哪是關鍵→也就是用開在手術費的方式

但其實在醫療實務上,質子刀大多被認為是治療,費用歸類在放射線治療這額度中

導致收據不會有手術費的出現,自然也不會有手術費限額啟動的空間

就算院方願意配合開成手術費,仍要注意會被保險公司抓出來確認

畢竟多數狀況是沒有手術費額度的

 

再以個人過去經手的富邦質子刀理賠來看,富邦將其定義為"治療"而非手術

因此是手術還是治療的爭議不可避免

但以文中提到的,醫師說可住院來判斷,應該是有靠近腦幹之類的問題

可住院對於可否理賠的幫助會非常大,這部分可別忽略哩

以上,提供參考

 

 

 

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