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【觀念分享】淺談「健康險」與「傷害險」中的實支實付型醫療費用保險

醫療 

文章王昱尊 Ryan 2021-11-12, 20:15

(一)實支實付型醫療費用保險屬於哪一類的保險?

「健康險」與「傷害險」中的實支實付型醫療費用保險,因應現行醫療環境的變化,成為幾乎人手一張甚或是多張的險種 (108年11月8日後限購三張,詳下圖),且時有耳聞少部分的保險從業人員僅以住院、治療會獲利的方式鼓吹保戶購買,卻忽視了我們規劃多家實支的目的,其實本質上是為了損害填補

實務上的運作情形,確實若是購買多家的實支實付商品,極有可能在理賠時發生獲利的狀況(實際理賠金額超過損害),但這樣的狀況是否真的合理呢?淺談這個問題前,我們應該先來區分一下「健康險」與「傷害險」中的實支實付型醫療費用保險,究竟是保險分類中的哪一類?

依照保險法第13條的規定,保險分為財產保險及人身保險。財產保險,包括火災保險海上保險陸空保險責任保險保證保險經主管機關核准之其他保險人身保險,包括人壽保險健康保險傷害保險年金保險

財產保險具有財產上損害填補的性質,而人身保險則因人的生命、身體是無價的,故不具有財產上損害填補的性質。其中利得禁止原則的適用,僅限於財產保險。表面上看來,如果依照法典上的分類,「健康險」與「傷害險」中的實支實付型醫療費用保險,似乎會被分類至人身保險中。但是依照學者的見解,「健康險」與「傷害險」中的實支實付型醫療費用保險,實際上仍具有財產上損害填補的性質,與一般財產保險無異,亦應有利得禁止原則的適用。

基於上述原因,學者們認為法典上的分類方式並不恰當,應將保險分為損害保險定額保險更為適合其中定額保險,係為了填補抽象損害的保險,而所謂抽象損害指不能用金錢加以估計的損害,所以沒有利得禁止原則的適用 (例如,人壽保險)。而損害保險,是為了填補具體損害的保險,所謂具體損害指可以用金錢加以估計的損害,要遵守損害填補原則,禁止被保險人不當得利,此外,保險法當中關於保險代位、複保險、超額保險的禁止亦均有適用 (財產保險皆為損害保險)。

(二)實支實付型醫療費用保險,會不會有「複保險」的問題?

經由前述這樣細分之後,「健康險」與「傷害險」中的實支實付型醫療費用保險,應分類至損害保險較為適切,更有甚者應為損害保險中的消極保險(必要性費用)。因此,在同一被保險人有多家實支實付的情形時,可能會牽涉到所謂「複保險」的問題。

所謂「複保險」,依照保險法第35條的規定,複保險,謂要保人對於同一保險利益,同一保險事故,與數保險人分別訂立數個保險之契約行為。
又「複保險」的要件如下:
(1)同一保險利益
(2)同一保險事故
(3)同一保險期間
(4)同一要保人 (應以同一被保險人為準,因為被保險人才是遭受損害享有賠償請求權的人)
(5)複數保險人 (訂立數個保險契約)
(6)保險金額合計超過保險價額
若是有符合上述複保險的要件,就可能產生下列其中一種法律效果
1.善意複保險,保險人(保險公司)比例分攤賠償責任。(保險法第38條)
2.惡意複保險,契約無效。(保險法第37條)

從前述要件觀之,「健康險」與「傷害險」中的實支實付型醫療費用保險似乎無法適用複保險的規定,因為消極保險在訂立保險契約時,並沒有所謂保險價額(可用金錢估計的價值)的概念。(例如,我們在購買實支實付時,不會確定自己未來會花多少費用)
再者,因為現行的保險法中,的確把「健康險」與「傷害險」被歸類在人身保險。且於民國93年時,司法院大法官做出的釋字第576號解釋,亦也認為人身保險並沒有複保險的適用。(解釋文如下圖)

種種原因似乎都讓人認為「健康險」與「傷害險」中的實支實付型醫療費用保險,無法適用複保險的相關規定。但這樣的結果,並不被學者們所接受,因為實支實付型醫療費用保險的確具有財產上損害填補的性質,若不能適用複保險,將會產生許多不合理的狀況,甚至將與保險的精神背道而馳。
因此學者們,將複保險的最後一個要件,補充修正為「理賠金額合計超過損失額度」。此外,亦有學者認為釋字第576號解釋的意思,其實是指「非填補被保險人財產上損害的人身保險」,不適用複保險的規定。但如若是「填補被保險人財產上損害的人身保險」亦應有複保險的適用。
甚至在後續的法院判決中(最高法院95 年台上字第1298 號民事判決),也是能看到法官採用學者們的見解,其判決文略以:「健康保險及傷害保險中之醫療費用保險契約,倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害,被保險人不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利,應仍有保險法關於複保險規定之適用。」該實務見解,持續影響著後續法院的看法,並逐漸成為主流。
最後,如前述說到在訂約時,並無法確確知我們會支出多少的醫療費用,所以在正常情況下規劃多家實支實付,不存在惡意且有不當得利之意圖,應類推適用善意複保險之法律效果(保險法第38條),由各個保險人(保險公司)負比例分擔之責。

(三)規劃多家實支實付並非為了獲利,而是為了解決真正發生的高額醫療費用

其實前面提到的論點,真的一點也不奇怪,甚至也差點由立法院透過修法的方式,要將此概念帶入我們的保險法中。(如下圖)

現在實務上常常看到,多張實支實付產生理賠金額超出損害金額非常多的荒謬狀況 ,但真心希望從業人員們都能跟客戶說明,保險真正的精神,應該是要損害填補才對。其實這些多賠出來的錢,只是拿取了其他共同團體中被保險人們的錢罷了
如果買保險會發生鉅額的獲利,那保險事故必定會很容易發生,不然保險法中為何要有這麼多的規定在防止道德危險、防止不當得利?以現在的理賠實務狀況,時間只要一久,保險制度極有可能收支不能相等。
大家都沒有發現,保險公司新推出的實支實付越來越貴了嗎? 共勉之。

 

持續推廣著及早做好風險管理的理念,讓我們在風險發生前有經濟性的保證、損失發生後有令人滿意的復原,未雨綢繆,防患於未然。

110年度 人身保險經紀人國家考試〈通過〉
110年度 財產保險經紀人國家考試〈通過〉

E-mail:yves0522@gmail.com
Line ID:yves0522

Re: 【觀念分享】淺談「健康險」與「傷害險」中的實支實付型醫療費用保險

醫療 

文章人生險精 2021-11-17, 11:22

如果能夠有一家實支實付,各項給付都能進行完整的醫療費用填補,也不一定需要購買兩家以上,只可惜現今的商業保險環境沒有辦法滿足。
不過,各家保險公司慢慢開始建立自負額型態的醫療費用保險,透過好幾家實支實付保險來獲取損害填補以外利得的事件,應該可以慢慢降低。
 

拋開人情,成為自己風險管理的主人。
人生險精,喝了再上。

109年、110年國家考試《雙榜首》
人身保險、財產保險《雙榜首》
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