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【據實說明義務】我怎麼申請A保單的理賠後,B保單卻被保險公司解除了?

評議 

文章王昱尊 Ryan 2021-10-27, 22:18

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有關於這篇據實說明義務的評議,應該是近期看過150多個評議中,我很喜歡的其中一篇。

其原因在於,現在各家保險公司的醫療險,要保時只要健康告知書有做任何的告知,在業務人員送件後,保險公司端的核保人員,都會以極度審慎的態度在看待每一份要保書,即使是如感冒、皮膚癢、新生兒的生理性黃疸等輕微狀況,通通從嚴看待。

因此,只要是認真想維護被保險人及共同團體利益、守護保險制度對價平衡的業務人員,常常在鼓勵保戶履行據實說明義務之後,隨之而來就是在核保過程中,無限循環的照會調閱病歷、診斷書、問卷。即使前面都配合完成了,時常核保人員也是不分青紅皂白先批註、加費一番,需要經過不斷地爭取,才有可能有更好的核保條件。

當然,據實說明義務的告知範圍,必須是重要事項書面詢問的事項義務人(通說指要保人及被保險人)知悉的事項非保險人(保險公司)明知或可得而知的事項。當中的重要事項,其實並沒有一個統一的標準,但或許是因為金管會制訂發布的人身保險要保書示範內容及注意事項」幾近統一了要保書中的評估危險問項(保險公司要加問,應另提具合理性及必要性說明,報經主管機關核准後始得列入),所以部分的法院實務見解,即推定要保書中所載的評估危險問項,為重要事項

又或許是這樣的法院實務見解出現後,導致現在的醫療險投保環境就是:「保戶們只要誠實做健康告知,那保險公司就是從嚴核保;如果你不誠實告知,未來理賠時若調閱到相關資料,就是直接發存證信函解除。」這樣惡性循環的結果就是,保戶們不想誠實告知、部分業務人員們也不想鼓勵保戶履行告知義務。最終,勢必會導致保險制度慢慢的沒辦法收支相等、對價平衡。

這次挑選的評議內容,極有可能就是在這樣的時空環境中發生,依照冰山理論,應該還有須多事件是尚未被爆出的。

 

評議案件

以下內容為精要呈現,若需完整內容請參閱評議決定書全文。【109年評字第10號】

案件時間點稍多,先整理時間線如下

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申請人(消費者):

1.我在108年3月14日向保險公司投保B保單,保額新臺幣(下同)5萬元。

(從保額的樣態來看,猜測是具有高保單價值準備金的儲蓄險或者是失能險)

2.保險公司因為我在107年4月11日健康檢查時,發現肺部有毛玻璃結節,認為我沒有據實回答問項,影響危險的估計,而寄發存證信函解除我契約,真的是太不合理啦!

(書面詢問事項為「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療」、「現在是否仍患有下列疾病:良惡性不明腫瘤」且均勾選「否」)

3.當時健檢報告中的「總結與建議」都是使用藍色字體,且醫生也沒開立轉診單,我怎麼可能會知道肺部有異狀。

4.再說,我要是107年4月11日健檢完知道有異狀,那我在當時健檢完就可以投保啦!為何還要拖到108年3月14日才向保險公司投保!

 

相對人(保險公司):

1.你在108年8月19日申請的A保單理賠,我已經賠給你了。

2.我在調閱相關病歷後,知道你的健康檢查報告中,載有「右上、右中和右下肺葉有數個毛玻璃密度結節,大小約0.3-0.8公分,鑑別診斷:慢性發炎、非典型腺瘤樣增生、腫瘤等…建議由胸腔科醫師臨床評估,並於3-6個月後接受胸部電腦斷層追蹤檢查。」等字樣。

3.明顯違反據實說明義務且有影響危險的估計,我當然解除你的B保單。

(劇情整體應該是,A保單申請理賠後,保險公司有調閱病歷,並於此時發現有不誠實告知的狀況,且影響保險公司對危險的估計,依照保險法第64條的規定,知有解除原因後,在一個月的除斥期間內發函解除B保單)

 

評議中心:

1. 諮詢本中心專業顧問後,其意見認為如有健檢報告上所載之狀況,屬「有異常情形而被建議接受其他檢查或治療

2.其他顧問也提出,高齡是腫瘤核保最重要的危險因子,申請人61歲,屬高齡,因此,肺結節其實是肺癌的機率相對是高的

3.總結而言,未據實說明之事項已影響相對人(保險公司)就系爭保險之危險評估,相對人(保險公司)解除有理

持續推廣著及早做好風險管理的理念,讓我們在風險發生前有經濟性的保證、損失發生後有令人滿意的復原,未雨綢繆,防患於未然。

110年度 人身保險經紀人國家考試〈通過〉
110年度 財產保險經紀人國家考試〈通過〉

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