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LDR產房讓生產更舒適 留意保險的除外不給付

頭像
2017-06-20 10:52
健康新知
準媽媽生產前可能會接觸到一個訊息,是否要選擇在樂得兒(LDR)房生產?到底什麼是樂得兒產房呢?長榮宥宥婦產科施俊宇醫師表示,LDR是指待產、生產、產後恢復都在同一處,讓產婦能安心待產,產後也能立即哺乳或休息,是較舒適的生產體驗喔!

然而,LDR產房並非完全由健保給付,仍須視產程時間自費負擔數千元的費用,加上其他生產過程中的醫療開支,是否可由保險來給付呢?基本上,根據醫療險的除外條款,由於懷孕、生產屬自然行為,除非例外,一般因生產所支付的相關醫療費用,保險公司是不予理賠的喔!

認識樂得兒LDR產房
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樂得兒產房(LDR)在美國已行之有年,但在台灣的認識度仍不算高。LDR指的是待產(labor)、生產(deliverly)以及恢復(recovery)都在同一間房,改善傳統生產時需要移床、移房的問題,讓產婦能在樂得兒產房中專心待產,輕鬆迎接新生兒的來臨。

然而,為了肩負產程轉換時的不同需求,樂得兒病床在設計上也有許多巧思。樂得兒床在待產、恢復期有如一般病床,但在面臨生產時,又可快速變化成產檯,讓媽媽能在同一張床上完成生產的所有動作。

施俊宇醫師表示,樂得兒房就是希望能營造家中的溫馨氛圍,甚至能讓家人或親近的家屬一同陪產,讓產婦能在最輕鬆的環境下生產,以降低產婦的焦慮感。

值得注意的是,僅健康狀況良好的自然產產婦可選擇使用LDR房,且LDR產房並非完全健保給付,仍須視產程時間自費負擔數千元的費用喔!

生產相關問題 建議諮詢「婦產科」
專家諮詢:長榮宥宥婦產科 施俊宇醫師

人們會因各式各樣的原因住院治療,而很多人都有的相同疑問就是:「這一次的花費,醫療險會賠嗎?」除了以「必要性醫療」來判斷之外,其實醫療險還有所謂的「除外責任」,在此範圍內,保險公司通常是不會理賠的唷!



醫療險在甚麼狀況下,不會理賠呢?-除外責任
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【醫療險中的除外責任】
要符合住院醫療險的理賠範圍,最重要的是,需經醫師認定為必要性醫療而住院,保險公司才予以理賠,但有些情況,並不在保險公司的理賠範圍內,而這些情況就稱為除外責任。

以下依日額給付型,以及實支實付型的住院醫療費用保險單示範條款為例,介紹醫療險的除外責任。

因原因所發生的除外責任

1.被保人故意行為(包括自殺及自殺未逐):被保人蓄意導致自己受傷,保險公司不負後續醫療費的賠償責任。如小明情場不順,拿美工刀割腕自殺,送醫急救後住院,保險公司認定小明屬故意自殘行為,故不理賠。

2.被保人犯罪行為:如小明行竊,不小心被狗咬傷而送醫住院,其事故原因是出於行竊之犯罪行為,故不理賠。

3.被保人非法施用防治毒品相關法令所稱之毒品:被保人施打毒品,如小明吸毒過量,以致身體無法負荷,入院急救,保險公司是不理賠的。

因事故所發生的除外責任

1.美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限:美容及外科整形,屬於個人自由,非必要性醫療,如錢夫人為了愛美而整形,保險公司是不用理賠的;倘若錢夫人是遭遇車禍,鼻子因而粉碎性骨折,得透過手術重建、整形,才能恢復基本功能,這類必要性醫療,保險公司就不得因此拒賠。

2.外觀可見的天生畸形:如小明天生擁有唇顎裂,後來為了修復而住院動手術。因唇顎裂屬於天生畸形,故保險公司不予理賠。

3.健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理,或養老之非以直接診治病人為目的:如小明的外婆,為了做全身健檢而住院,非屬診治行為,故保險公司也不予理賠。

4.懷孕、流產、分娩及其併發症: 如錢夫人因生產而住院三天。其懷孕生產屬自然行為,基本上保險公司不理賠。

5.不孕症治療、人工受孕,非以治療為目的的避孕及絕育手術:如錢夫人生產後,想要永久避孕,故以外科手術結紮輸卵管。因其不屬於必要性醫療,所以保險公司不予理賠。

上述為日額給付及實支實付型醫療險的除外責任。此外,實支實付型醫療險,還有另外兩項除外責任:

6. 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限:如小明因糖尿病截肢,裝設義肢,保險公司因為是疾病,所以不予以理賠了。

7. 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術:如小明因腸胃炎住院,出院前幾天想順便解決已困擾多年的牙病,因此做了牙科手術。而此次牙科手術並非為了治療腸胃炎而進行的,因此,保險公司不予理賠。

其實除外責任中,還是有可以理賠的例外,例如醫療險當中的「懷孕、流產、分娩及其併發症」,其中就有一些除外情形,如胎兒的胎位不正,或是產後大量出血等等,這些會危及孕婦生命,經醫師判定而進行的必要性醫療,如剖腹、手術等等,保險公司就不能以除外責任拒賠。

提醒大家,除外責任的條款,仍需依各家保險條款為主。投保前建議要了解醫療險的除外責任,除了可以避免後續醫療理賠爭議之外,亦能對自己的醫療險保障範圍,有進一步的了解。

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【本文經健談授權轉載】
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