保戶：

1. 103年10月13日投保。
2. 110年8月8日於家中浴室因意外跌倒，110年8月9日下午因頭部疼痛、手腳抽蓄至醫院急診，並於110年9月7日進行手術。醫院診斷證明書均記載「手臂瘀傷」，足資證明事故之發生，申請傷害醫療保險金卻遭保險公司拒絕，因此提出本件評議申請。

保險公司：

1. 保險法第131條規定：「...意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
2. 依醫學資料，腦動靜脈畸形是一種先天性疾病，較常發生在20至30歲年輕族群，患者的腦內微血管發育不全，無法供應附近的腦組織氣體與養分，導致患者出現出血性腦中風、頭痛、頭暈、噁心，甚至癲癇等症狀。
3. 經查保戶出院病歷摘要記載，保戶急診當日早上約8點即有伴隨噁心的頭痛，後約11點有急性霹靂性頭痛及食欲不振、意識遲鈍，下午1點21分癲癇發作，意識迅速惡化由E2V3~4M5至E1V1M4，急診頭部電腦斷層顯示右側枕部腦部出血，又保戶無明顯腦部外傷或顱顏部骨折，病歷亦未有意外事故之記載，僅於110年10月4日診斷證明書記載病人家屬主訴：病人入桃園醫院新屋分院急診前一天於家中浴室跌倒」，意外事故尚非明確，且依醫院診斷為「急性蜘蛛網膜下腔出血」、「右腦動靜脈畸形」及「顱內動靜脈畸形」皆顯然是治療先天性腦動靜脈畸形之病症，據此，依現有資料，該治療應為治療保戶本身疾病，尚無法認定是因意外傷害事故所致。

評議中心：

1. 經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：
   • 醫院病歷皆記載保戶於110年8月9日早上出現頭痛伴隨噁心，隨後出現意識改變，未提及任何意外事故，身體理學檢查也無任何外傷。
   • 保戶顱內出血位置在右側枕部，電腦斷層血管攝影發現的動靜脈畸形正是位於右枕部，且臺大醫院的出院診斷為「右枕部動靜脈畸形併破裂及右枕部出血」。此外，保戶的頭部電腦斷層攝影也沒有任何外傷相關的變化（例如：顱骨骨折、皮下血腫）因此，保戶110年8月至9月間接受之治療，是自身疾病相關，非意外事故所致。
2. 復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：保戶於110年8月9日早上出現「雷擊性頭痛」(thunderclapheadache)，電腦斷層右枕部出血併腦室出血，高度懷疑與右枕部動靜脈畸形相關。復依據檢附醫院電腦斷層液血管攝影，確認右枕部動靜脈畸形病灶，與保戶顱內出血位置相同。「腦部動靜脈畸形」成因為內因性血管發育異常，為自身疾病。
3. 依現有卷附病歷資料及上開專業醫療顧問意見，保戶接受治療是因自身疾病所引起，尚非遭受意外傷害事故所致。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付5萬元及利息，本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文（111 年評字第 20 號）