保戶：

1. 要保人以保戶為被保險人，於102年12月10日投保並附加○○○終身醫療健康保險附約等。
2. 保戶於110年8月10日至8月12日因「病態性肥胖併脂肪肝及下背痛」住院3天接受胃次全切除手術，但保險公司以該手術為美容手術為由，拒絕理賠。
3. 診斷證明書上診斷欄位註明為「病態性肥胖」，且其他人壽保險公司就該手術已為理賠。

保險公司：

1. 經檢視住院病歷，雖診斷病名為「起因於熱量過多的病態性(重度)肥胖」，然保戶110年8月10日入院時BMI為32.7KG/m2，參照衛生福利部國民健康署資料，僅為「中度肥胖」(BMI＞30)，與文獻所載「病態性肥胖」(BMI＞40)二者有所差距。
2. 縱如認保戶確實罹患病態性肥胖，惟檢視病歷內容並無併發任何慢性疾病，僅有脂肪肝及下背痛（其成因眾多，或非肥胖引發）症狀。
3. 按全民健康保險規定，病態性肥胖症患者接受減重手術的適應症，須符合下列條件：「身體質量指數BMI≧37.5Kg/㎡；BMI≧32.5Kg/㎡合併有高危險併發症，如:第二型糖尿病病人糖化血色素經內科治療後仍≧7.5%、高血壓、呼吸中止症候群等。…須減重門診滿半年（或門診相關佐證滿半年）及經常運動飲食控制在半年以上…」，因此在保戶無合併有高危險併發症下，醫學實務上並非屬必需接受外科手術治療之體況，雖保戶自述經坊間營養師治療，然並無任何資料佐證，難認達門診治療半年以上之要件；另保戶一經醫院診斷即刻施行手術，除診斷有疑義外，亦有違前述需經長期門診治療之醫療常規。
4. 諮詢專業顧問醫師意見，咸認保戶體況未符病態性肥胖定義，並無醫療上之必要性，也非「重建其基本功能所作之必要整型」，僅為美容手術範疇。因此尚難給付保險金。

評議中心：

1. 經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：保戶體重87公斤，身高163公分，BMI32.7kg/㎡，屬中度肥胖，並無糖尿病、高血壓、呼吸中止（sleepapnea）、負重關節之關節炎（膝、髖關節之磨損或脊椎間盤）之問題。一般來說，病態性肥胖之定義為BMI＞40或BMI＞35且有因肥胖引起之合併症，保戶並未符合以上之條件，該手術應無必要性。
2. 另詢本中心其他專業醫療顧問，經醫療顧問回覆意見略以：保戶所接受之手術，並沒有醫療上之適應症，依據全世界臨床指引，BMI大於40以上，才屬於病態性肥胖，才有必要接受胃次全切除手術。例外的情況是合併有高危險併發症時，（如：第二型糖尿病、高血壓等），BMI的標準才放寬為32.5。保戶之BMI為32.7，但並未有上述的高危險病發症，以其接受手術時之身體狀況而言，並沒有其醫療上的適應症存在。至於是否屬於美容手術或者外科整型手術，因為相關資料並沒有保戶接受手術時之主觀意願是否期待手術能夠改善外貌，因此無法判斷。
3. 是依現有資料及專業醫療顧問意見可知，保戶接受該手術尚無必要性，準此，保險公司主張該手術不符條款約定而拒賠，難認無據。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付保險金122,500元及利息，本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文（110 年評字第 2701 號）