申請人：

1. 原申請人甲於105年12月31日投保。
2. 甲於投保前並無任何病症，106年1月7日因背部不舒服到醫院就診，經醫師診斷為背痛（運動拉傷）。
3. 106年4月20日又因背部運動拉傷及髖關節疼痛就診，經醫師照Ｘ光檢查後，建議入院做進一步的檢查治療，經診斷後，確診為癌症，向保險公司請求給付相關醫療暨殘廢保險金，惟遭保險公司以該疾病為投保前即已存在為由拒賠。
4. 甲嗣後於107年8月8日因肝癌末期身故。為此，申請人請求保險公司應給付相關醫療暨殘廢保險金共計1,195,158元。

保險公司：

1. 甲於106年4月26日起至5月1日因「1、右側髂骨轉移性骨腫瘤。2、肝惡性腫瘤。」進行第一段住院、106年5月9日至16日因「肝癌合併多處骨轉移」進行第二段住院，並以其體況已符合第6-1-3項次之障害體況請求給付殘廢保險金。
2. 然查，依公共衛生學及醫學『疾病自然史』演進過程，可分為可感受期（StageofSusceptibility）、臨床前期（StageofPresymptomaticDisease）、臨床期（StageofSymptomaticDisease）、殘障期（StageofDisability）與死亡期（StageofDeath），甲於106年4月26日時肝惡性腫瘤大小已有15公分，依前開疾病自然史角度，已進入『臨床期』，實無於投保後5個月內可生成之大小。
3. 至於申請人請求給付二段住院期間醫療保險金部分，經詢問顧問醫生後，得知甲二段住院期間主要是治療肝惡性腫瘤（按甲之肝惡性腫瘤是原發性，右側髂骨轉移性骨腫瘤是肝癌轉移的），應投保前即已存在，故保險公司就二段住院期間亦無給付相關醫療保險金之責。
4. 退步言，縱認甲二段住院期間係治療右側髂骨轉移性骨腫瘤，然因甲於106年4月20日初診時即主訴右髖關節疼痛半年，亦不符合該保險附約所謂「疾病」之定義，實非承保範圍。

評議中心：

1. 保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」
2. 經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：
   • 「根據病歷記載，甲於105年12月31日投保前並無任何病症，106年1月7日因背部不舒服經醫師診斷為背痛（運動拉傷）。106年4月20日又因背部運動拉傷及髖關節疼痛就診，確診為癌症。
   • 甲之體況符合殘廢照顧護終身保險附表第6-1-3項次之障害，殘廢程度『胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者。』
   • 甲於106年4月26日進行病切時肝惡性腫瘤大小已有15公分，按甲之肝惡性腫瘤是原發性，右側髂骨轉移性骨腫瘤是肝癌轉移的，應投保前即已存在，只是徵狀表現在轉移的骨腫瘤上；根據卷附病歷，甲於105年12月31日投保時，應當已經罹癌，該病當時不一定具外表可見之跡象。而二段住院期間主要治療『右側髂骨轉移性骨腫瘤』。投保時，當已經罹患『右側髂骨轉移性骨腫瘤』，只是當事人不一定知悉，醫師也是於手術後病理診斷始診斷甲罹癌等。」
3. 另詢其他醫療顧問，其意見略以：「依據兩造所提供證據，甲投保時，並無證據顯示其已罹癌，亦無法證明肝臟腫瘤係屬原發，也無法證明其骨腫瘤為轉移，亦無法判斷其治療係針對肝腫瘤或骨腫瘤。是甲投保時，並無相關證據顯示其帶病投保。」
4. 依兩位顧問意見可知，就甲於105年12月31日投保時是否罹癌認定非一致，然縱採較有利保險公司之認定；就卷附病歷，甲投保時即已罹癌，然該病不一定具外表可見之跡象，醫師亦於手術後病理診斷始診斷甲罹癌，是本中心尚難認甲投保時，客觀上知悉其已罹癌。保險公司以保險法第127條拒絕賠付保險金，顯屬無據。

結果：綜上所述，申請人請求保險公司給付相關醫療暨殘廢保險金共計1,195,158元，是合理的。

評議中心評議書全文（107 年評字第 977 號）