保戶：

1. 案外人吳○○○以自身為要保人，以保戶為被保險人，於107年6月19日投保「甲○○○附約」及「乙○○○附約」。
2. 保戶於110年8月18日至20日住院接受「全身麻醉下上顎勒福式截骨術一型、下顎雙側矢狀劈開截骨術、下巴截骨術治療及左上顎第三大臼齒拔除手術治療」，經向保險公司申請理賠，保險公司以該疾病是投保前所發生之疾病，且亦屬2附約之除外責任範圍而拒賠。
3. 保戶因「後天骨性三級咬合異常，影響咀嚼功能」至醫院接受治療，無帶病投保，且臉型及口腔無外觀明顯可見之異常，醫生診斷為後天骨性，而非保險公司所說的先天性。

保險公司：

1. 依一般醫學常理，上顎骨、鼻腔與鼻竇的發育，在青春期過後即完成大部分，下顎骨生長則持續至18至20歲為止。第三級咬合不正為下顎骨發育通常過大，常導致臉型不對稱和歪斜。
2. 經查，依醫院病歷摘要「入院診斷：骨性三級咬合異常，顏面不對稱。主訴：抱怨下巴突出、咀嚼功能差和臉部不對稱。病史：患者為23歲台灣女性，無既往史......經全口電腦斷層掃描評估......骨性三級咬合異常」。保戶於107年6月19日投保時已20歲，上、下顎骨均已發育成熟，骨性第三類咬合不正應為下顎前突屬外觀可見之病徵，投保前應已明確知悉有「下顎前突、咬合異常影響咀嚼功能」之情形，該疾患並非發生於投保後，與2附約條款約定之「疾病」定義不符，應屬條款「除外責任」約定之「美容手術、外科整型」。是以，保險公司歉難給付保險金。

評議中心：

1. 經諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：
   • 女性顎骨之發育，通常於20歲前即已停止，保戶投保時已20歲，其上、下顎骨應均已發育完成，因此「下顎骨突出，骨性三級咬合不正」投保時應已存在。下顎骨突出，骨性三級咬合不正」，外觀明顯可見，故投保時，應知悉其罹患該疾病。
   • 保戶接受之「下上顎勒福式截骨術一型、下巴截骨術治療」等治療雖為「美容手術、外科整形」，但屬於「為重建其基本功能所作之必要整型」。
2. 復諮詢另一專業醫療顧問意見，略以：
   • 顎骨生長於青春期後達到穩定，故投保時應該知悉。
   • 正顎手術應屬美容手術，智齒拔除則否。嚴重三級咬合有時確實會影響咬合咀嚼功能。
3. 依現有事證及專業顧問之意見，應認保戶110年8月18日至20日之住院手術治療，即便可認屬於「美容手術、外科整形」之範疇，惟亦可認屬「為重建其基本功能所作之必要整型」，屬於附約所約定除外責任之例外，保險公司不得主張屬除外責任而不負給付相關醫療保險金之責；惟上開疾病，應為107年6月19日投保前已發生之疾病，且保戶於投保時業已知悉其罹患該疾病，是該疾病與條款約定之「疾病」定義不符，保險公司主張不負給付相關醫療保險金之責，即屬有據。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付261,695元整，本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文（110年評字第002856號）