保戶：

1. 106年6月25日因大腸癌而於醫院接受大腸部分切除、淋巴清除手術等，醫囑表示「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作，但日常生活尚能自理」（即殘廢等級表第6-1-3項第3等級）。爰向保險公司申請該項殘廢保險金，惟遭保險公司認與條款不符，拒絕給付。

保險公司：

1. 保單殘廢等級表註15約定，機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以發生之日起，經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。對失能體況設置6個月觀察期之目的，是用以確認被保險人器官機能是否永久喪失。
2. 保戶106年8月1日申領保險金所檢附106年7月31日診斷證明書（下稱第1份證明書），上載106年6月28日接受大腸部分切除及吻合、淋巴清除、大腸造廔、腹內膿傷引流手術，並註記保戶「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作，日常生活尚可自理」。
3. 保戶107年1月5日申領保險金所檢附106年12月15日診斷證明書（下稱第2份證明書），當時最後化學治療結束日期是106年12月16日。保戶於106年6月28日接受手術，依規定，應於106年12月28日起，方有經6個月治療期間。因此保戶持第1份證明書及第2份證明書時，其皆未經過6個月治療；而且未見保戶已症狀固定之診斷，只見其尚在治療中，是亦難謂障害立即可判定。
4. 查107年6月11日診斷證明書（下稱第3份證明書），保戶自106年8月14日至107年6月11日之門診病歷，醫師診斷之結果多為「腫瘤已切除，目前無復發，需定期追蹤。」或「病變根除」。可認保戶術後狀況良好，此與保單約定「終身」之要件，即確定無法改變之「永久」狀態未符。
5. 綜上，本公司認定保戶未發生保單項次「6-1-3」或「6-1-4」失能保險事故，是礙難同意給付失能保險金。

評議中心：

1. 殘廢程度與保險金給付表第6-1-3項第3等級殘廢等級為：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚可自理者。」6-1-4項第7等級殘廢等級為：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」
2. 經本中心諮詢專業醫療顧問意見，其意見略謂：保戶目前體況，依據病歷之記載為大腸癌末期，經外科手術切除部分大腸合併大腸造口術，同時接受一系列化學治療及疼痛控制、傷口照護，符合該保單殘廢程度與保險金給付表第6-1-3項第3等級殘廢等級，終身不能從事任何工作。
3. 依本中心顧問意見及兩造所呈卷證資料，保戶之體況符合保單殘廢程度與保險金給付表第 6-1-3 項第 3 等級。

結果：綜上所述，保戶請求保險公司給付 800,000 元，是合理的。

評議中心評議書全文（107 年評字第 1516 號）