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【失能認定】「自閉症」究竟屬於中樞神經障礙還是心理障礙?失能險可以理賠嗎?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2022-07-26, 15:10

圖檔

保戶:

  1. 法定代理人吳君以保戶為被保險人於105年11月27日投保「○○○終身保險」。
  2. 保戶於108年11月8日做身心障礙鑑定完整報告,判定疾病為自閉症及發展遲緩。110年2月2日開立失能診斷書「個案目前無口語能力,日常生活無法自理」,卻遭保險公司以自閉症非中樞神經拒賠。
  3. 保戶所申請的理賠依據是中樞神經障害,體況已達失能等級第1-1-3項次,且治療時間長達兩年狀況仍未改善

 

保險公司:

  1. 經查,保戶所罹患之疾病為自閉症,係屬精神障礙(嚴重心理障礙),而非中樞神經系統的神經障礙(神經系統有器質性病變),且依婦產科所提供新生兒檢視單,出生檢查並未有生產所致之腦部損傷,108年11月11日腦波(EEG)檢查報告結果亦無異常,實難謂保戶有中樞神經遺存高度障害之情事,另依108年12月23日兒童發展聯合評估中心綜合報告書,在說話評估項目中,並無異常及無構音異常之問題。足證保戶體況並不符合第1-1-3項次所定義之失能程度。
  2. 保戶目前無法配合行標準化智力測驗,現階段無法確認是否有智力低下之情形,另依信誼基金會針對發展遲緩之解釋:「兒童的正常發展,會隨著成長而變化...發展遲緩的現象也非一成不變...。」及衛生福利部之早療介紹:「...透過早期療育的介入,可以使發展遲緩的現象減輕...。」目前保戶正在接受早期療育治療中,故現階段是否遺存失能,且未來均維持「症狀固定」而不能期待有治療效果,目前均無法確認,實不符合該保單條款註15-1所約定:「機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果」之要件。

 

評議中心:

  1. 本件爭點:保戶是否符合第1-1-3項次之第三等級失能程度?如不符合,是否符合其他項次?保戶請求保險公司給付141萬元及利息,是否有據?
  2. 就前揭爭點,經諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:自閉症是以人際關係與交流障礙,在三歲前發病的廣泛性發展障礙(pervasivedevelopmentaldisorder)。從許多腦病理研究發現在前額葉,含海馬、扁桃的顳葉,小腦及腦幹都可能有不同病理變化,自屬於中樞神經機能障礙。醫院開立診斷書「無口語能力,中樞神經顯著障礙,日常生活無法自理,需二十四小時專人照顧」,兒童發展評估也顯示智能遲緩,認知、語言及精細動作,社會情緒發展遲緩。本病例之神經障礙至少已達1-1-3項次等級,且已治療二年,狀況無改善,也達「經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果」之預期判斷。
  3. 依照顧問意見及現病歷資料,保戶之體況符合該保單附表第1-1-3項次第三等級失能。保險公司應給付失能保險金共40萬元(50萬元x80%)及失能復健補償保險金5萬元(50萬元x10%)。惟查,有關保戶請求失能生活扶助保險金96萬元部分,依條款約定,保險公司應按月給付失能生活扶助保險金,如被保險人身故或保險年齡達一百歲時,仍有未支領之失能生活扶助保險金時,始有一次給付。是保戶主張保險公司應給付保證給付120個月共96萬元之失能生活扶助保險金部分為無理由。保險公司應於失能診斷確定後之保單週月日起,按月給付扶助金每月8,000元。

 

結果:綜上所述,保險公司應給付保戶51萬4,000元。

評議中心評議書全文(110 年評字第 2283 號)

 

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