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【法院判決】為「避免子宮破裂」在海外剖腹產被拒賠!勿持不實診斷證明以免得不償失

理賠 判決 

文章充滿好奇的835小編 2022-05-09, 17:34

圖檔

保戶:

  1. 第一胎因前置胎盤而剖腹產,故為保全母體及新生兒之身體生命安全,即依醫生專業建議實行剖腹產之手術,自106年9月5日至9月8日於海外住院4日。
  2. 回台後依保險公司要求提出國外醫院檢附載有子宮破裂之虞之診斷證明書,保險公司理賠人員亦曾多次說明即將給付保險金。詎料,保險公司竟於107年10月12日回復該事故屬於契約之除外不保範圍而拒絕理賠保險金。

 

保險公司:

  1. 保戶主張進行剖腹產之原因,是因104年3月5日生產第一胎時發生前置胎盤之情形,「為避免」本次生產時有造成子宮破裂而有危害母體「之虞」,故施以剖腹產,與條款所定「已發生危害母體之分娩相關疾病」時始予理賠之情形不符;又理賠部門是否核定理賠,均是以正式函文作為通知方式,本件從未以正式函文通知保戶理賠審核通過。且業務員已於保戶初申請賠時即說明「只前胎腹不會理賠」等語。
  2. 保戶在美國加州醫院由OO醫師為其進行剖腹生產,惟有另案前往美國生產,持上開醫師所開立、不實載明其剖腹原因為前置胎盤之診斷證明書回國申請保險理賠,而遭判處詐欺得利等罪在案,該醫院及醫師於106年亦被金融犯罪防治中心註記為不當開立診斷證明

 

法院判斷:

  1. 保戶主張保單關於「醫療行為『必要』」之用語不明確,故依保險法第54條有利於被保險人解釋原則,該事故應予理賠。又條款中關於剖腹產部分雖載有「醫療行為必要」之用語,然條款後段復揭明「並」需符合1至8剖腹產事由,是由前後文以觀,「醫療行為必要」乃指1至8剖腹產事由之發生而有醫療上剖腹產之必要,並無文義不清之情形。
  2. 又保戶主張因第一胎前置胎盤剖腹生產,第一胎與第二胎生產相隔不到兩年,第二胎生產有子宮破裂之虞,有剖腹產之必要,因而聽從醫師建議第二胎進行剖腹產手術,並提出載有:「因之前開刀生產,此產婦第2胎有子宮破裂的跡象,所以需要再次重複開刀生產」等診斷證明為據。經諮詢本中心專業顧問,其意見略以:保戶於106年9月5日至9月8日接受剖腹產的原因是因為《前胎剖腹產》之故,因此應不符合條款。
  3. 衡以保戶為避免或降低自然產之風險而採取剖腹產方式生產,核與條款所揭示為懷孕或分娩中已經發生危害孕婦或胎兒生命身體之情形有別,難認該事故符合保單條款。
  4. 又保戶主張保險公司之業務員及曾任職保險公司之保險經紀人均屬保險公司之履行輔助人,事故發生之前後,曾數次告知系爭事將予理賠,屢屢製造信賴外觀,故保險公司自應予以理賠,以符合被保險人合理之期待:
    • 保險經紀人並非保險公司之使用人,該保險契約非其代為洽定,亦無向保險公司收取佣金,難認其為保險公司之履行輔助人。
    • 查保戶與業務對話記錄:業務已表明就該事故是否予以理賠,須經過理賠部門審核,而保戶對於業務並非可逕自決定是否予以理賠乙節,應屬知悉,尚難認定已形成保險公司已決定予以理賠之信賴外觀。另參以保戶前2次向保險公司申請理賠已遭駁回,保戶仍再為第三次理賠申請,亦徵保險公司並無製造會予理賠之信賴外觀。

 

結果:綜上所述,保戶依據保險契約請求保險公司應給付46萬5,488元及利息,為無理由。

臺灣臺北地方法院民事判決全文(108年度北保險簡字第42號)


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