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【法院判決】孕媽浴室滑倒緊急剖腹產,為何意外險可不理賠?

理賠 判決 

文章充滿好奇的835小編 2022-05-03, 14:43

圖檔

保戶:

  1. 103年9月9日向中國人壽投保終身醫療健康保險;103年9月14日向全球人壽投保終身醫療健康保險。
  2. 106年5月1日懷孕期間在浴室滑倒,導致宮縮且有子宮破裂之風險,加上已妊娠37週,需進行緊急剖腹產手術。

 

保險公司-全球人壽:

  1. 依病歷摘要單記載:「由於之前剖腹生產病史,允許其入院進行預定剖腹生產。」、出院診斷記載:「剖腹產適應症:前次剖腹產」、手術日期及方法記載:「……子宮下段橫切剖腹生產和腹部輸卵結紮於2017年5月1日順利完成。」,可知保戶是因前次剖腹產而接受剖腹產手術。
  2. 又醫院病名欄、醫師囑言欄等記載,可知於浴室滑倒撞到地板部分為保戶自述,主治醫師無法確認是否為真。再主治醫師進一步敘明:保戶有產兆,然因前胎剖腹產有子宮破裂風險,故施行剖腹產手術。則之所以施行剖腹產手術,乃因保戶前胎剖腹產
  3. 依契約條款,無論本件手術是否為醫療行為所必要,皆無符合除外責任但書約定應理賠之事項。契約是於前次生產後購買,非保險公司應承受之範圍,且保戶投保時已知悉並同意前胎剖腹產及子宮破裂風險等情事不在理賠範圍內,依保險法第127條規定,不得再主張應給付保險金。

 

保險公司-中國人壽:

  1. 診斷證明書病名欄記載「妊娠37+1週」,依其病名、摘要單記載及有子宮破裂風險進行剖腹產,屬除外責任範圍,須舉證有符合保單條款之例外情況,始負給付保險金之責。
  2. 診斷書之「因浴室跌倒撞倒地板」僅為依保戶自述所記載,無法證明因意外事故所致;若造成子宮破裂應係母體腹部遭受強力撞擊,身體亦會有明顯外傷,惟並無外傷診斷,保戶也未舉證意外傷害事故與剖腹產間有因果關係
  3. 醫院診斷證明書已敘明「因前胎剖腹(胎兒窘迫)恐有子宮破裂風險,故安排緊急剖腹產手術」,足證剖腹產之原因係因前胎剖腹產恐有子宮破裂風險,而「前胎剖腹恐有子宮破裂風險」不在契約條款除外責任「醫療行為必要之剖腹產並列舉之情況」中。
  4. 保戶前胎剖腹產於102年間,於保險契約前,既於投保前已有剖腹產之情況,依保險法第127條規定,不在保障範圍內。

 

法院判斷:

  1. 依據全球人壽暨中國人壽契約約定,關於傷害之承保範圍,僅限於非由疾病引起之外來突發事故所致之傷害;懷孕、流產或分娩及其併發症,除有但書所列情形外,原則上並非承保範圍。剖腹產亦僅於有契約所列原因之醫療行為必要之剖腹產,方例外予以理賠。
  2. 保戶於106年5月1日施行剖腹產手術,是否屬於因意外事故所致之傷害?經查:
    1. 意外傷害之界定,在有多數原因時,應側重「主力近因原則」,以是否為外來性、突發性(偶然性)、意外性(不可預知性)等因素客觀認定,並考量該因素,是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因(即是否為其重要之最近因果關係)。
    2. 惟查,醫院病歷摘要單中,並無任何身體(例如臀部)之外傷紀錄;保戶施行緊急剖腹產之原因,依據醫院109年12月15日函復略為:「(一)依據本院病歷資料登記內容,本案病人於106年5月1日上午6時許,至本院急診室求治,主訴為懷孕37週多,剛剛跌倒併臀部著地而來院求治。...因病人當時確有規律的陣痛,且考量其前胎確有剖腹生產之病史,學理上容認恐有子宮破裂之風險,故立即安排入住本院,並為緊急剖腹生產手術...(三)...該手術之原因是病人先前有剖腹生產之病史,...」,足認保戶於該日施行剖腹產係因其前胎剖腹產之自身危險因素,跌倒並非必須施行剖腹產手術之主要而直接之原因,難認該次剖腹產屬契約所定之「傷害」,自非屬承保範圍。

 

結果:綜合上述,本件保戶請求保險公司各給付保險金79,849元,均為無理由,不應准許。

地方法院民事判決全文(109年度保險簡上字第11號)

 


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