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【條款爭議】小孩與媽媽一起被匡列「居家隔離」,申請防疫險卻被拒賠?!

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2022-04-25, 17:13

圖檔

保戶:

  1. 要保人劉○○以保戶等三人為被保險人,投保「法定傳染病防疫費用保險」,保險期間自110年1月25日至111年1月25日。
  2. 陳○○○於110年5月20日至110年6月3日遭衛生單位匡列接觸嚴重特殊傳染性肺炎者,強制居家隔離,針對家中當時同住之三名年幼子女,衛生所人員了解情況後一併匡列。
  3. 保險公司在理賠申請過程中,答覆前後不一,從原先的肯定會理賠到110年7月2日改口為不予理賠。

 

保險公司:

  1. 依要保人所檢附之通知書上「非居家檢疫者照顧居家檢疫者」塗改修正為「居家隔離者照顧非居家隔離者」,經保險公司函詢衛生所回覆,保戶等三人為居家隔離案陳○○○之被照顧者,陳○○○表示無其他家屬可協助照顧需同住照顧,提出共同照顧需求,而要求衛生所一併列為居家隔離。
  2. 經查,保戶等三人因居家隔離案陳○○○提出共同照顧需求而一併隔離,此部分是因被照顧,而非因為防治法定傳染病之需要。再者,保戶等三人之父劉○○為同住家屬且非居家隔離對象,並非無其他家屬可協助照顧。故本案經審核非該保險承保範圍,依約歉難給付。

 

評議中心:

  1. 按條款第2條約定:「被保險人……依中華民國各政府機關為防治法定傳染病之需要,被認定應接受居家隔離、集中隔離、隔離治療、居家檢疫或集中檢疫者,本公司依照本保險契約的約定,定額給付『隔離或檢疫補償保險金』。」據此,該保險之承保範圍,應指被保險人於保險期間內,依各政府機關為防治法定傳染病之需要,被認定應接受居家隔離者,並收受『隔離通知書』處分而在家隔離者。
  2. 經查,依衛生所開立之「居家隔離者照顧非居家隔離者應配合防疫措施通知書」,可知保戶等三人是因需受居家隔離者(即陳○○○)照顧之隔離處分與該保險所約定為防治法定傳染病之需要,被認定應接受居家隔離者,並收受隔離通知書處分而在家隔離者之要件有間,故不符合該保險之承保範圍。是保戶等三人請求保險公司給付隔離或檢疫補償保險金各10萬元及利息,難認有據。

 

結果:綜上所述,保戶之請求為無理由,本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文(110年評字第1904、1905、1906號)


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