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【已在疾病】投保後才確診「類風濕性關節炎」卻被說已在疾病不賠?!但連我自己都不知道有這樣的病啊!

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2022-01-21, 14:37

圖檔

保戶:

  1. 106年11月1日投保。
  2. 104年7月2日至105年7月27日於醫院風濕免疫科進行檢查,經醫師檢查後已確定無免疫相關問題,且已不須追蹤。
  3. 106年12月10日手掌關節紅腫、疼痛異常,醫生遂於同年12月13日再次安排檢查,血液檢查始成異常,經過一系列檢查,才首次診斷為類風濕性關節炎。綜上,該疾病並非106年11月1日投保前已存在之疾病。

 

保險公司:

  1. 保戶於投保前104年7月2日因連續流產至醫院檢查,而醫學實務上,習慣性流產的成因包含類風濕性關節炎。
  2. 從病歷觀之,最後一次就診及免疫類用藥紀錄是保戶懷孕13週,保戶於投保前已有免疫類用藥情形,難謂客觀上不知其病況。
  3. 醫生於107年10月11日病摘報告中表示檢查診斷是「血清免疫學檢查異常發現,未特定者。」而血清免疫學檢查有包含「類風濕性關節炎因子」,雖保戶表示107年12月27日醫院診斷書記載確定保戶104年7月至105年7月無免疫系統相關問題,但前揭診斷書與上述之病歷摘要報告開立日期僅相隔2個月,診斷結果卻大不相同,再者,保戶投保後1個月就到衛生福利部雙和醫院就診,診斷為乾燥症,即是半數以上類風濕性關節炎患者容易併發之症狀。

 

評議中心:

  1. 保險法127:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」
  2. 經諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:保戶投保時,並無確診罹患『類風濕性關節炎』,雖保戶107年1月10日確診為類風濕性關節炎,然依病歷資料並無法判定投保時,就該疾病客觀上是否不能諉為不知已罹患、是否具外表可見之跡象。
  3. 再諮詢本中心另位專業醫療顧問,其意見略以:依據醫院風濕免疫科診斷證明書指出患者於104年7月2日至105年7月27日期間確定無免疫相關問題,自無可能罹患『類風濕性關節炎』。然自105年7月27日至106年10月25日期間則無相關資料可資佐證、推論是否罹患『類風濕性關節炎』,同理無法推論是否具『類風濕性關節炎』外表可見之跡象。」
  4. 依前揭說明及醫療顧問意見可知,無法證明保戶於投保前,就類風濕性關節炎已有外表可見之徵象,即在客觀上有可能為不知之情況。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司應給付保險金300萬元及利息是合理的,應予准許。

評議中心評議書全文(108年評字第658號)


Re: 【已在疾病】投保後才確診「類風濕性關節炎」卻被說已在疾病不賠?!但連我自己都不知道有這樣的病啊!

理賠 評議 

文章江怡蒨 Grace 2022-02-17, 17:31

已在疾病之爭議時常出現,學說上在判斷時也有不同見解,
此案投保與確診時間僅相差一個月,保險公司在短期出險的情形之下,調閱相關病歷,以檢驗資料數值或異常為由捕風捉影來拒絕理賠,
透過客觀呈現資料佐以顧問意見來評議獲得理賠的可能,
然而評議結果的效力受限於金額,單筆過高的金額(目前是超過120萬元),則可能會進入訴訟程序解決。
評議流程介紹: https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=358
 

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