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【已在疾病】保前已因「視網膜失養症」右眼失明,投保後雙眼失明還可以拿到理賠嗎?

理賠 評議 

文章充滿好奇的835小編 2022-01-12, 11:29

圖檔

保戶:

  1. 104年12月1日投保。
  2. 107年7月16日因「色素性視網膜失養症」致視力惡化,被確診為完全失能(最佳矯正視力兩眼皆低於0.01僅可感受光覺),符合該保險契約條款所列全殘要件,然申請理賠遭拒。

 

保險公司:

  1. 據103年9月26日就診病歷:「近5年逐漸視力模糊,10年前已有夜盲症」;左眼最佳矯正視力:0.1;雙眼輕度後囊性白內障;雙眼輕度視網膜萎縮......。眼科診所病歷:「初診日期:102年1月22日;主訴:雙眼視力模糊;診斷:1.雙眼遺傳性視網膜失養症。2.左眼後囊性渾濁性白內障。3.雙眼黃斑部皺褶」。
  2. 依此,保戶於投保前已有「遺傳性雙眼視網膜失養症」且視力逐漸模糊,103年9月26日門診時,雙眼已呈輕度視網膜萎縮、黃斑部萎縮、白內障,且客觀檢查時右眼已失明。是投保時危險已發生,保險公司對保戶之雙眼失明不負給付保險金之責。

 

評議中心:

  1. 經諮詢醫療顧問後,其意見略以:根據103年9月26病歷,保戶當時檢查右眼最佳矯正視力眼前100公分可見指動,左眼最佳矯正視力為0.2。因此在104年12月1日投保前尚未達『雙目均失明者。』體況。」
  2. 依現有卷證資料及顧問意見可知,保戶於投保前僅右眼失明,左眼視力尚有0.2,直至107年7月16日始成「雙目均失明者」之完全殘廢體況。是保險公司對此應給付完全殘廢及全殘扶助保險金。
  3. 保戶右眼於投保前即已失明,卻於要保書告知事項欄位有關「目前身體機能狀況是否有失明、聾啞及言語......?」之問項勾選「否」。顯見保戶未盡據實告知義務。惟保險公司直至108年5月7日始為解除契約之意思表示,已逾保險法第64條第3項所定2年之除斥期間。

 

結果:綜上所述,保險公司應給付保戶完全殘廢保險金及全殘扶助保險金403萬3,180元。

評議中心評議書全文(108年評字第666號)


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